-
急性上呼吸道感染诊疗规范
急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
诊断标准
：
1
．病史：起病多较急，受凉、劳累常为诱因；
2
．全身症状：畏 寒、发热、头痛、疲乏等；局部症状：上呼吸道卡他症状－－喷嚏、流涕
（初为浆液性，后为混浊脓性） 和鼻塞，咽、喉卡他症状－－咽干、咽痒、灼热感和声音
嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。
3
、体征：仅表现和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性
分 泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
4
．实验室检查：周围血在病毒 感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感
染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，
并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、
细菌
培养阳性可作出病因诊断。
鉴别诊断：
1
．流行性感冒。
2
．过敏性鼻炎。
3
．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染 病如麻疹、
流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、
斑疹伤寒等。
4
．奋森咽峡炎。
治疗原则和方案：
1
．一般 治疗：多饮水、戒烟、保持室内空气流通，摄入富含维生素易消化食物，
适当休息。
2
．抗感染治疗：目前尚无特殊抗病毒药物，可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病
毒药物，以及热 毒宁、痰热清、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒。细菌感染可用
青霉素、头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁 、头孢美唑）
、呼吸喹诺酮（左氧氟沙
星、加替沙星）
、大环内酯类（阿奇霉素、罗红 霉素等）等药物。
3
．对症治疗
可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复
合剂或中成药。
急性气管
-
支气管炎诊疗规范
急 性气管
-
支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对
气管
-
支气管粘膜所造成的急性炎症。
【病史与症状】
1
、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。
2
、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，全身症状一般
3-5
天可消退。
3
、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一，咳重时可有胸腹肌疼痛，咳白粘
痰或者 黄痰，
多数痰量较少，
偶有血丝痰。
相当一部分人由于气道高反应性发生
支气 管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。
4
、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。
【体征】
可无异常体征。
部分病例非部支气管呼吸音粗，
可闻及少 量干性罗音和湿性罗音，
咳嗽后罗音性质改变或消失。
【辅助检查】
1
、病毒感染时，外周血白细胞可降低，当有细菌感染时外周血白细胞总 数及中
性粒细胞比例增高。
2
、胸部
X
线检查无异常或双肺纹理增粗。
【诊断要点】
1
、按照病史和体征可建立临床诊断。
2
、
病程超过三周或有血丝痰者，
应常规做胸部
X
线检查，
以便与其他疾病鉴别。
【鉴别诊断】
1
、支气管哮喘
2
、上气道综合征
3
、胃食道反流
4
、肺炎
【治疗原则及方案】
1
、一般处理：休息，多饮水，注意保暖，室内通风良 好，戒烟，避免粉尘、刺
激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等。
2
、对症处理：
（
1
）止咳：用于干咳或刺激性咳嗽为主 的患者，可选用咳必清（
25mg/
次，
3
次
/
天）
、
美沙芬
（
30mg/
次，
3
次
/
天）
棕色合剂等。
严重咳嗽者可临时用可待因
（
30mg/
次）
，但有排痰障碍者禁用。加用润
喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。
（2
）祛痰：可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物
-
吉诺通（
300 mg/
次，
3
次
/
天）
；还
可选用化痰药物
-
必嗽平（
16mg/
次，
3
次
/
天）
、浴舒坦（
30
-
60mg/
次，
3
次
/
天）等。
（
3
）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（
4mg
/次，
3
次
/
天）
、氯雷他定（
10mg/
次，
1
次
/
天）
、左西替利嗪（
5mg/
次，
2
次
/
天）等。
（
4
）有支气管痉挛时，可适当 使用少量支气管舒张剂，如茶碱缓释胶囊（
0.2/
次，
2
次
/天）
阿斯美（又名：强力安喘通，
2
粒
/
次，
3
次
/
天）
、
β
受体激动剂如硫酸沙丁胺醇（
0.5
-1ml
、
次
2-3
次
/
天）
、博利康尼（
5mg
2-3
次
/
天
）等雾化吸入。根据病情可用药
1
-2
周。
（
5
）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚
0.5g/
次，
3
-
4
次
/
天，尼美舒利
50
-
100mg
次
2
次
/
日（
12
岁以下儿童禁用）
、复方氨基比林
4
-6ml/
天
肌注
等。
3
、抗感染治疗：
（
1
）症状轻微者，特别是病因不明者不应盲目使用抗生素。
（< br>2
）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部
疾病者，应合理应用抗生素。在门诊可选用大环内酯类、
阿莫西林等药物。
需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素（头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁
等）、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星等）
、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）药
物
。应同时作痰培养药敏检查，以便指导药物的调整。
（
3
）由于病毒感染是本病的主要原因之一，可应用抗病毒药物治疗。
咯血诊疗规范
【
病史与症状
】
< br>1
、病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金
葡菌
性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血
管瘤、肺梗塞、钩 端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。
2
、症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：
（
1
）
呼吸道症状：
咳嗽性质、
痰量、
颜色及气味，
咯血量多少和颜色，
痰血之间的关系，
是否伴有胸闷、呼吸困难等。
（
2
）
全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。
【
体格检查
】
除注意原发病因有关体查外，应注意：
1.
全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。
2.
头部：鼻、咽喉、口腔的检查。
3.
颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。
4.
胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。
5.
心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。
6.
肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。
7.
腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。
8.
四肢：杵状指（趾）、浮肿。
【
辅助检查
】
1.
实验室检查：除原发病因检查，血、尿常规、血沉、出凝血时间、 血型、痰抗酸杆菌、
痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖。必要时查血气 。
2.
器械检查：
（
1
）
胸片，必要时
CT
检查
（一般于咯血停止后进行）；
（
2
）
心电图，必要时作心动超声。
（
3
）
纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；
（
4
）
选择性支气管动脉造影（
BAG
）及栓塞 ：适用于突发性大咯血持续
300
亳升
/24
小时以
上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。
【
诊断要点
】
1.
病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰 、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸
困难、头晕、出汗、甚至休克。
2.
体征：
（
1
）
如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。
（
2
）
常有心率增快、
体温升高、
皮肤潮湿，< br>咯血量大时可出现贫血征、
血压下降乃至休克。
（
3
）
部分病人可出现血块阻塞呼吸道，
根据阻塞的不同 部位可引起阻塞性肺不张、
窒息等
相应的体征。
3
．实验室检查：
（
1
）
痰病原学及痰细胞学为必检项目。
（
2
）
胸片 及
X
线断层、
CT
、纤维支气管镜及
BAG
对部分病因诊断 帮助甚大。
（
3
）
不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。
【
鉴别诊断
】
1.
呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐 、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食
物残渣，
PH
值呈酸性。失血量大， 失血性休克较咯血多见。
2.
鼻咽或口腔出血。
【
治疗原则及方案
】
1
．一般治疗：
（
1
）
消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不 全者忌用），严格禁用强
麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。
（
2
）
咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。
（
3
）
大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，
3
天后可进普食，并保持大便通畅。
（
4
）
咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的 血块或积血，
可采用体位引流法或气管切开气管
插管加吸引法，并给予吸氧。
2.
止血治疗
:
（
1
）
垂体后叶素 ：
用法为
10
单位加入生理盐水
20
～
40
毫升静 脉缓慢注射，
或以
10
～
20
单位
加
10
葡萄糖液
250
亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。
（
2
）
酚妥拉明
5mg
加
10%
葡萄糖液
40
毫升静脉缓注，或
10mg
加
10%
葡萄糖 液
250
毫升静脉滴。
较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。
（
3
）
抗血纤溶芳酸或
6-
氨基已酸静脉给药。
3
．失血过多者可少量多次输给新鲜血。
4
．经内科治疗无效反复 咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞
术（
BAE
）。
5
．若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。
支气管扩张症诊疗规范
【临床表现】
1
、病史与症状：
（
1
）慢性咳嗽、大量脓痰
（
2
）间断咯血，少数病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血而无咳嗽、咳痰。
（
3
）反复继发感染
痰量增多时可伴发热、乏力、食欲减退和贫血等全身症状。
2
、体征：肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。可伴有杵状指。
【
X
线检查】
1
、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。
2
、胸部高分辨
CT
扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。
3
、支气管造影可确诊。
【诊断标准】
1
、临床诊断标准：
①
慢性咳嗽
②
大量脓痰
③
间断咯血
④
反复肺部感染
⑤
肺部持续存在局限性湿啰音
⑥
排除阻塞性炎症、慢性肺脓肿等引起上述改变的疾病，
⑦
胸部平片符合支气管扩张的改变。
2
、确诊实验：胸部高分辨
CT
扫描或支气管造影可见扩张的支气管。
【治疗原则及方案】
治疗原则：去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。
（一）病原治疗 ：尽可能的解除诱发因素，对合并慢性鼻窦炎。慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎
应积极根治。
(
二
)
保持气道通畅，积极排除痰液
1
、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物
2
、祛痰剂：常用的有氨溴索、富露施、溴己新、祛痰灵、羧甲司坦等。
3
、体位引流：每日
2-3
次，每次
15-30
分钟，引流时伴以叩拍 胸背，效果更好。
4
、雾化吸入
①
β
2
激动剂和
/
或
M
受体阻 滞剂、氨溴索、培美他尼等，可帮助痰液排出。
②
抗生素：不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者（如绿脓杆菌带菌者）。
③
糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。
5
、纤维支气管镜吸痰：适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。
（ 三）
控制感染：急性加重期，
宜应用有效的抗菌药物控制感染（如含酶抑制剂的广谱青霉
素、
二代或三代头孢、
氟喹诺酮类等）
。
反复感染，
治疗效果不佳 者，
宜反复作痰细菌学
（包
括结核菌）检查。注意混合感染的可能，如厌痒菌
+
非厌痒菌。疗程应个体化，长短取决于
感染的病原体、严重程度、治疗反应等，一般为
1-3
周。
（四）慢性长期治疗的选择：
1
、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，预防感染等。
2
、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。
3
、反复感染者可试用免疫增强剂。
（五）伴发病的治疗：部分患者合并支 气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治疗。尤其是合并有
哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管扩 张的病情。
（六）大咯血的处理：
1
、患侧卧位或头低脚高位， 鼓励轻轻把血咳出，但应避免剧咳。对于烦躁、剧咳者，在无
严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药 和镇静药，同时做好抢救的药物、器械的准备，
必要时行气管插管或气管切开。
2
、垂体后叶素。
3
、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明 或普鲁卡因，尤其适用于有高血压者，可降
低出血部位的灌注压。
4
、可经 纤支镜确定出血部位，再局部注入
1/10000
的肾上腺素和凝血酶。
5
、其他药物：如
6
氨基已酸（
EACA
）、止血芳酸（
PA MBA
）、安络血（
Adrenosin
）、立止血
（
Reptil ase
）等，可选用
1-2
种。
6
、介入治疗：通过栓塞 病变区的支气管动脉而止血。适用于急性大咯血（
>300ml/24h
），
经内科治 疗无效，但又不适合手术或不愿意手术治疗者。
7
、输血：仅用于少数病例，咯血过多引起贫血者。
（七）手术治疗的指征：
①反复大咯血，尤其是有窒息可能者。
②反复感染，经内科治疗无效，而且病变不超过两肺叶者。
社区获得性肺炎诊疗规范
【概述】
社区获得性肺炎
(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质
(
含肺泡壁
,
即广义上的肺间质
)
炎症
,
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内
发病的肺炎 。
【
危险因素（影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素）
】
1
、
COPD/
支扩
/
陈旧性肺炎
/< br>间质纤维化等基础肺疾病。
2
、糖尿病
。
3
、慢性心，肾功能不全。
4
、慢性肝疾患。
5
、误吸或易致误吸因素。
6
、脾切除后。
7
、慢性酗酒或营养不良，吸烟。
8
、精神状态改变。
9
、近一年内因
CAP
住院史。
【临床表现】
1
、症状：多急性起病，常有发热，疲乏，纳差等全身中毒症状，咳嗽，咳痰，胸痛。
2
、体征：肺实变体征，湿罗音。
【
实验室及辅助检查
】
1
、血常规、尿常规。
2
、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、
C
反应蛋白。
3
、胸部
X
线检查，必要时胸部
CT
检查。
4
、痰细菌学（必要时深部，防污毛刷取样）
，尽量在抗生素治疗前采集标 本，尽快送检
,
不得超过
2h
。
5
、血培养（高热，重症肺炎或疑肺外病灶时）
。
6
、胸腔积液培养。
【诊断依据】
1
、临床诊断依据
①
新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼 吸道疾病症状加重
,
并出现脓性痰
,
伴或不伴胸痛
;
②发热
;
③肺实变体征和
(
或
)
闻及湿性口罗音
;
④
WBC>10
×
109/L
或
<4
×
109/L,
伴或不伴细胞核左移
;
⑤胸部
X
线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变
,
伴或不伴胸腔积液。
以上
1~4
项中任何
1
项加第5
项
,
并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水
肿、肺不 张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后
,
可建立临床诊断。
2
、病原学诊断
确定
①血或胸液培养到病原菌
;
②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓 度≥
lO5CFU/ml(
半定量培养
+
+),BALF
标本≥
104CFU/ml(+ ~+ +),
防污染毛刷或防污染
BALF
标本≥
103CFU/ ml(+);
③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌
;
④血清肺炎支原体、肺 炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈
4
倍或
4
倍以上变化
(
增 高或降低
),
同时肺炎支原体抗体滴度
(
补体结合试验
)
≥
1: 64,
肺炎衣原体抗体滴度
(
微量免疫荧光试验
)
≥
1: 32,
嗜肺军团菌抗体滴度
(
间接荧光抗体法
)
≥
1: 128;
⑤嗜肺军团菌
I
型尿抗原检测
(
酶联免疫测定法
)
阳性
;
⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈
4
倍或< br>4
倍以上变化
(
增高或降低
)
⑦肺炎链球菌尿抗原检测
(
免疫层析法
)
阳性
(
儿童除外
)
。
有意义
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长
(
≥
+ + +);
②合格 痰标本细菌少量生长
,
但与涂片镜检结果一致
(
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫
拉菌
);
③
3d
内多次培养到相同细菌
;
④血清肺炎衣原体
IgG
抗体滴度≥
1: 512
或
IgM
抗体滴度≥
1: 16(
微量免疫荧光法
);
⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达
1: 320
或间接荧光试验
IgG
抗体≥
1:1 024
。
无意义
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌
(
如草绿色链球菌、表 皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类
白喉杆菌等
);
-
-
-
-
-
-
-
-
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