儿科完整病历

2021年3月2日发(作者：加雷沙星)

完整病历




姓名：
XXX
09:00
性别：女

10:00
入院日期：
2011-12-06
住址：广东省罗定市

记录日期：
2011-12-06
病史陈述者：患儿母亲

年龄：
3
岁
7
月

可靠程度：基本可靠

籍贯：广东省罗定市

家长姓名：
XXX
民族：汉族

联系电话：
XXXXXXXXXXX

主诉：反复尿少、泡沫尿
20
余日，咳嗽、水肿
8
天。
< br>现病史：患儿
20xx
年
11
月
12
日以来尿量减少 ，每日排尿
10
余次，每次近
100ml,
总
量小于
10 00ml
。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血

尿、尿浊，无尿痛，
无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊

（诊

断不详），予

消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查

胸片及尿
常规。
11
月
28
日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿
少、泡沫尿，并有咳
嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为

肾病综合

征”，予

消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，

并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11
月
30
日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为

进一步诊治收入我
院。患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、

午后潮热、盗汗，无头痛、抽
搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或

肉眼血尿，体重无明显变化。

个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重

3.5kg
，出生时无窒息或产

伤，
Apgar
评分不详 ；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食

习惯；
3
个月抬头、会笑，
6
个月独坐，
10
个月站立，
1
岁独走，
1.5
岁会说话；
6
个月乳牙萌出，
2.5
岁
乳齿出齐。

既往史：患儿
20xx
年曾患

红眼病”无特殊治疗，后好转；三个月前患

感

冒”有咳
嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、

流行性腮腺炎、流行性
出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药

物、食物过敏史；已按计划进行预防
接种。

家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有

1
/
6

急性肾炎”史。否认家族中系统


性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺

炎、流行性出
血热等传染病史，否认地中海贫血、

族性遗传病史。父母非近亲结婚。

传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、

流行性出血
热等传染病接触史。

体格检查

T: 36O
C
P
：
92
次
/
分
R: 28
次
/
分
BP: 110/70mmHg Wt: 15.5kg H: 96cm
一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体

合作。

皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、

瘀点、脱
屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无

硬肿、皮下结节。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身

浅表淋巴结
未扪及。

头颈部：

头颅及面部：头围
48cm
，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特

殊面容与畸
形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭

合。

眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动

无障碍；结
膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜

透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，直接与间接对光

反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂

下肿胀或乳突

痛。

鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、

筛窦、上
颌窦无压痛

口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃

疡、假膜、
粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列

齐，乳齿
20
，无龋齿、
缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄
白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；
G-6-PD
缺乏症、血友病等家

2
/
6


无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱

疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；
扁桃体无肿大、分泌物或假

膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。

颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、

颈静脉搏
动，气管居中，无甲状腺肿大。

头颈部淋巴结：（如前述）

胸部：

胸廓：胸围
52cm
，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆

起、增宽或
变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘

外翻等胸廓畸形。无皮下
气肿，肋骨、胸骨无压痛。

肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约

无呼气或吸气困难。

触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可

闻及少许喘
鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩

擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不

清。

触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约

无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外
1cm
，右界位于右胸骨线

外
1cm
。

听诊：心率
92bpm
，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，

闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围
55cm,
双侧对称，无局限

性隆起或凹
陷，腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动

波，脐呈一”字形，无脐
疝。

触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包

块，肝、脾
P2>A2,
未

1.5cm
，搏动强度中等，

28
次
/
分
,
3
/
6