药历 肺曲霉菌病

2021年3月2日发(作者：慢性荨麻疹怎么根治)
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建立日期：




年



月



日






















建立人：




姓名

住院时间




籍贯



家庭电话

手机号


身高
(cm)

性别

男

出生日期



住院号



出院时间




民族


汉

联系地址


山

176
体重
(kg)
70
体重指数
（或
22.60
体
表
面
积
2
工作单位

无

不良嗜好（烟、
无烟酒不良嗜好

酒、药物依赖）

主诉和现病史：

主诉：发热、咳痰
20
天，加重伴咯血
1
天。

现 病史：患者自诉
20
天前受凉后出现发热，体温最高达
38
℃，伴咳白痰、寒 战，
无胸闷、憋喘。患者自服药物，后间断发热，并出现咳黄色痰，不易咳出，伴喉鸣音，
自感 胸闷、喘憋。遂就诊于当地社区门诊，给予“克林霉素”治疗
3
天效果欠佳，病情
加重 ，仍有发热，体温最高达
39.4
℃，遂换用“头孢”联合“阿奇霉素”抗炎治疗
4< br>天，
上述症状仍无改善。患者就诊于淄川市中医院，给予“头孢类”抗生素抗炎治疗
3< br>天，
效果不佳，体温、憋喘、咳痰症状均未控制，其后就诊于淄博矿务中心医院，给予“美
罗培南”等对症治疗后，胸闷、憋喘较前明显减轻，痰液减少，为黄白色，偶有血丝，
仍间断发热。血 常规：白细胞
20.45
×
10
9
/L
，中性粒细胞
88.04%
，淋巴细胞
6.74%
。
1
天来患者出现咳痰、发热 加重，伴咯血，量约
20ml
，家属急送至我院急诊，为求进一步
治疗急诊以“肺炎” 收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无
明显改变。

入院查体：
T 36.7
℃，
P 102
次
/min
，
R 18
次
/min
，
BP 129/85mmHg
。患者中年男性，< br>双肺呼吸音清晰，有湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率
102次
/
分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。余体格检查未见异常。


1
既往病史：

糖尿病病史
10
个月，未规律 监测血糖。否认高血压病、冠心病等慢性病史。否认
重大外伤、
手术史及输血史。
否认 肝炎、
结核等传染病病史。
未发现药物及食物过敏史。
预防接种随当地。

既往用药史：

门冬胰岛素注射液，
iH
，
8u ACM
，
6u ACV
，
8u ACD
阿卡波糖片
0.05g P.O TID
家族史：

否认家族性遗传病及传染病史。

个人史及婚育史：

生于原籍，居 住至今。否认疫水、疫区居留史。否认工业毒物、放射性物质等有毒
物质接触史。否认吸烟史，偶有饮酒 。否认冶游史。适龄结婚，育有
1
子，配偶及其子
均体健。

药物不良反应及处置史：


无

入院诊断
:
1.

肺炎


真菌感染？

2.

2
型糖尿病

诊断依据：

1.
患者中年男性，因“发热、咳痰
20
天，加重伴咯血
1
天”入院。< br>
2.
糖尿病病史
10
个月，应用门冬胰岛素注射液治疗，否认高血 压病、冠心病等慢
性病史。否认重大外伤、手术史及输血史。否认肝炎、结核等传染病病史。未发现药物
及食物过敏史。预防接种随当地。

3.
查体：
T 36.7
℃，
P 102
次
/min
，
R 18
次
/min
，
BP 129/85mmHg
。
双肺呼吸音清晰，
有湿性啰音及胸膜摩擦音。

4.
辅助检查：血常规

：
WBC 20.45
×
10
9
/L
，
N% 0.8804
，
L%0.0674
。胸部
CT
：双
肺见多发斑片状高密度灶，边界不 清，密度不均，符合肺炎表现。


2

出院诊断：

1.
肺曲霉菌病

2. 2
型糖尿病

住院期间主要治疗药物：










药物使用情况

名称

多索茶碱葡萄糖注射液
0.3g
0.9%
氯化钠注射液
100mL
注射用替考拉宁
0.4g
0.9%
氯化钠注射液
100mL
注射用伏立康唑
0.2g
云南白药胶囊

0.5g
0.9%
氯化钠注射液
100mL
注射用美洛西林钠舒巴坦钠

3.75g
门冬胰岛素注射液

8u
门冬胰岛素注射液

6u
门冬胰岛素注射液

8u
地特胰岛素注射液（特充）
10u
阿卡波糖片

0.05g
氯化钾缓释片
1g
人血白蛋白
10g
0.9%
氯化钠注射液
250mL
注射用硫普罗宁

0.2g
甘草酸二铵肠溶胶囊

150mg

给药途径




P
．
O

iH
iH
iH
iH
P
．
O
P
．
O


P
．
O
频度

QD
QD
Q12H
TID
BID
ACM
ACV
ACD
QN
TID
TID
QD
QD
TID
1.2~1.3
1.2~1.12
1.2~1.18
1.2~1.18
1.2~1.18
1.2~1.18
1.2~1.18
1.2~1.18
1.2~1.18
1.2~1.18
1.4~1.10
1.4~1.17
1.10~1.18
1.10~1.18
起止时间





3
药

物

治

疗

日

志

病例特点描述：

患者中年男性，因“发热、咳痰
20
天，加重伴咯 血
1
天”入院。
T
36.7
℃，
P
102
次
/min
，
R 18
次
/min
，
BP 129/85mmHg
。双肺呼吸音清晰， 有湿性啰音及胸膜摩擦音。
入院后予完善相关检查，给予抗感染、祛痰、平喘、控制血糖等及对症支持治 疗。



初始药物治疗方案：

多索茶碱葡萄糖注射液
0.3g
0.9%
氯化钠注射液
100mL
注射用替考拉宁
0.4g
0.9%
氯化钠注射液
100mL
注射用伏立康唑
0.2g
云南白药胶囊

0.5g
0.9%
氯化钠注射液
100mL
注射用美洛西林钠舒巴坦钠

3.75g
门冬胰岛素注射液

8u
门冬胰岛素注射液

6u
门冬胰岛素注射液

8u
地特胰岛素注射液（特充）
10u
阿卡波糖片

0.05g



P
．
O

iH
iH
iH
iH
P
．
O
QD
QD
Q12H
TID
BID
ACM
ACV
ACD
QN
TID
初始治疗方案分析：

（
1
）抗感 染：该患者为中年男性，因发热、咳痰
20
天，加重伴咯血
1
天入院。双肺呼吸音清晰，有湿性啰音及胸膜摩擦音。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗
指南
2016
版》
，该患者出现：①咳嗽、咳痰症状逐渐加重，并出现脓性痰。②
20天间断
发热。③肺实变体征，闻及湿性啰音。④
WBC
＞
10
×
10
9
/L
。⑤胸部
CT
检查显示片状、
斑片状浸 润性阴影，进展快。符合肺炎诊断标准。
CAP
常见病原体为肺炎链球菌、支原
体、 衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等，根据本患者糖尿病病史，广谱抗菌药物应
用无效，影像学表现及 病情进展特点，高度怀疑合并真菌感染。根据《中国成人社区获
得性肺炎诊断和治疗指南
201 6
版》
，肺部真菌感染常见的病原为曲霉菌，根据《
IDSA
临床实践指南： 曲霉病的诊断和管理》
，侵袭性肺曲霉菌病推荐初始治疗方案为：伏立
康唑（静脉使用，第一天
6mg/kg/12h
，第二天起
4mg/kg/12h
；如口服，可每12h
使用
200-300mg
，或根据体重来计算）
，该患者选择用注 射用伏立康唑
0.2g
，静脉滴注，每
12
小时一次，伏立康唑属于三唑类抗 真菌药物，能够抑制真菌中由细胞色素
P450
介导的


4 14
α
-
甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成，伏立康唑对曲霉属，包括 黄曲霉、
烟曲霉、土曲霉、黑曲霉、构巢曲霉均具有良好的杀菌作用。该患者伏立康唑的品种、
剂量选择合理，
但并未给予负荷剂量。
患者前期曾使用头孢类、
美罗培南，
均 效果不佳，
可能存在耐药的阳性菌感染或者抗阴性菌治疗疗程不足的问题，因此给予替考拉宁

0.4g
，静脉滴注，每日一次，联合注射用美洛西林钠舒巴坦钠
3.75g
，静脉滴注，每天两
次。替考拉宁可以覆盖敏感的葡萄球菌、链球菌、革兰阳性厌氧菌和耐甲氧西林的金 葡
菌，美洛西林舒巴坦可以覆盖耐
β
-
内酰胺酶的肠杆菌等。
（
2
）平喘：患者双肺湿性啰音，给予多索茶碱葡萄糖注射液
0.3g
， 每日一次，多
索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，可通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，松弛气管平滑肌，扩张支气管，改善患者通气功能。



（
3
）控 制血糖：患者
2
型糖尿病（
T2DM
）病史
10
个月，院外 应用门冬胰岛素注
射液治疗，
门冬胰岛素注射液，
iH
，
8u ACM
，
6u ACV
，
8u ACD
，
联合阿卡波糖片
0.05g
P.O
TID
。患者尿常规（
20180103
）：尿糖

4+< br>，尿潜血
+1
。根据《
2
型糖尿病短期胰岛
素强化治疗临床专 家指导意见

2017
版》，正在接受降糖药物治疗，但血糖显著升高，
需短 期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者。考虑该患者合并真菌感染的危险因素
之一是血糖高，
因此需给予短期胰岛素强化治疗方案，
基础
-
餐时胰岛素能够较好地模拟
生 理胰岛素分泌模式，可针对患者的空腹和三餐后血糖值，方便灵活地调整基础和餐时
胰岛素剂量，所以该 患者给予的强化方案为基础
-
餐时胰岛素。根据《成人
2
型糖尿病基
础
胰
岛
素
临
床
应
用
中
国
专
家
指
导
建
议

2017
版
》< br>，
基
础
胰
岛
素
的
起
始
剂< br>量
为
0.1-0.3u/(kg
·
d)
，该患者应用地特胰岛 素注射液
10u
，
iH
，每晚一次。地特胰岛素是长
效人胰岛素类似 物，在人胰岛素的基础上经分子结构修饰，皮下注射后自我聚集作用增
强，同时添加的脂肪酸侧链与白蛋 白可逆结合，从而可延长药物的吸收和作用时间。该
患者应用门冬胰岛素为餐时胰岛素，门冬胰岛素为短 效胰岛素类似物，作用迅速，
10-15min
起效，适合作为餐时胰岛素。餐时胰岛素一般初 始剂量为
0.1U/kg
，基础量一
般为
0.2U/kg
，患者体重
70kg
，计算餐时量为
7U
，基础量为
14U/d
，方案 中门冬胰岛素
餐时量为
8U/6U/8U
，基础量为
22U
，选择基 本合理，可根据血糖情况，适当调整。

（
4
）止血：该患者痰中带血，给予 云南白药胶囊，
0.5g
，口服，每日三次。具有化
瘀止血，活血止痛的作用。

初始药物治疗监护计划：


5