慢阻肺病历

2021年3月2日发(作者：风疹的治疗)



主诉：反复咳嗽、咯痰
10+
年，心悸、气急、浮肿
2
年，加重半
月。




现病史：患者 自
10+
年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清
晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。 无气急、气喘、咯血及盗汗。每次
持续约
7
～
10
天，经服四环素、 枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好
转。每年发作
2
～
3
次，多在秋 末冬初时。工作、生活不受影响。近

几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每 日痰量约
10
～
20ml
，
为白色泡沫样。
红青霉素等药物 治疗可缓解。
每次持续约
3
个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸 、气急
感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管
炎、肺气肿 。常服用止咳、化痰、平喘药。前
2
年冬始，咳嗽、咯痰
终年不停，无明显季节性。时 有发热（多在
38
℃左右）。痰量每日
50
～
60ml
，仍 为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至
100ml
左右，伴有气急、心悸、胸闷、 双下肢浮肿。动则气急、心悸
加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好
转，浮肿消退。出院后日常生活不 能自理，有时静卧亦觉气急。半月
前受凉后，
上述症状又发作。
痰为黄色脓性，
不易咯出，
心悸、
气急、
双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即 觉上腹部
饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日
上午收入住院。< br>





自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体
重无明显下降。





过去史：否认有“肝炎”、
“结核”、
“ 伤寒”、
“
SARS
”、
“疟
疾”“痢疾”等传染病史或其接触史； 无“高血压、糖尿病”等慢性
病史；
否认手术史，
无输血或血液代制品病史；
无食物或药物过敏史；
其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。




个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流
行疫区，
一 直从事体力劳动。
平时生活较规律、
饮食习惯好。
无吸烟、
饮酒史。否认有毒 物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往
精神创伤史，否认冶游史。




月经史：月经
16
岁
5-6
天
/28 -30
天，
LMP50
、


婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。


家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。















体





格





检





查




T:37.8
℃






P:72
次
/
分





R:22
次
/
分





BP: 126/66mmHg
发育正常，营养 中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及
语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染 ，浅表淋巴无肿
大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，
耳无脓性分 泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁
桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋 间隙增宽。吸气时呈
三凹征。
两侧呼吸运动对称，
节律规则。
未触及胸膜摩擦 感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺
上部可闻及干 性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑
突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。 心界叩不出，心率

104/min
，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下

3cm
，剑突下
5cm
，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触
及包 块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生
殖器无异常。
直肠指诊，
前列腺肥大，
质中，
表面光滑，
中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障 碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下
肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱 反
射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。



辅助检查：
血常规，
WBC 12.0
×
109/L
，N87%
，
L13%
，
RBC 5.0
×
1012/L
，

HGB140g/L
；尿黄、清 ，蛋白质
1+
、
PH
值
7.0
、比重
1.015< br>，两对半、
类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。



















入院诊断
: 1
、慢性阻塞性肺病




























2
、慢性肺源性心脏病




























3
、右心衰竭




















签名：


















病





程






记





录

患者
xxx
，女性，
63
岁，因“反复咳嗽、咯痰
10+
年，心悸、气急 、
浮肿
2
年，加重半月”于
2015-11-20
入院；其病史特点 如下：

1
、患者老年女性，起病缓，病程长。

2
、患者 自
10+
年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较
剧，
痰量少，< br>白色粘稠。
无气急、
气喘、
咯血及盗汗。
每次持续约
7
～

10
天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年
发 作
2
～
3
次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，
咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约
10
～
20ml
为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约
3
个月以上，
天气转暖时上 述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生
活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性 气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。前
2
年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无
明显季节性。时有发热（多在
38
℃左右）。痰量每日
50
～
60ml
，仍
为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至
100ml
左右，伴
有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本
市东海医院住院 三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶
碱、

氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物 治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院
后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述 症状
又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、
尿量减少，口唇、指端 发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴

恶心，
无呕吐。
经青霉素、
氨茶碱治疗未见好转，
今日上午收入住院。

3
、
查体：
Ｔ：
37.8
℃，
Ｐ：
72
次
/
分，
Ｒ：
22
次
/
分，
Ｂ
p
：
126/66mmH g
；发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸
及语言困难。烦躁，体 检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无
肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应灵

敏，
耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，
缺齿，
扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时