慢性阻塞性肺(病程)模板.

2021年3月2日发(作者：育儿咨询)

2015-03-11 15:54
首次病程录

患者
***,
女
,76
岁

1.
因“咳嗽、气促
10
年余，再发加重
1
周”入院。

2.
患者于
10< br>余年前出现咳嗽咳痰，
冬春季好发，
每年发作时间累计超过
3
个月，< br>以后症状反复发作，近
1
年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促，休息后可
逐 渐缓解，
病情逐渐加重，未正规诊治，
1
周前因受凉出现咳嗽咳嗽，咳少量白
色黏痰，痰不易咳出，并有发热，感胸闷气促，活动后加重，稍感乏力，活动
耐力明显下降，无夜间端坐 呼吸，胃纳不佳。

病例特点：

3.
入院查体：T 37.5℃，
P 94
次
/
分，
R 19
次
/
分，
BP 138/80mmHg
；神志清，
精神 可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干
湿性啰音，心律齐，未闻及杂音 ；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳
痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统 检查无异常。

4.
辅助检查：
今日我院门诊胸部
CT
示：
两肺纤维灶，
慢支伴感染、
肺气肿征象，
肺大泡形成；心电图示：窦性心律， 轻度
ST-T
改变；


初步诊断：

慢
性阻塞性肺疾病伴急性加重；

1.
老年患者，有长期吸烟史及慢 性咳嗽史，因“咳嗽、气促
10
年余，再发加重
1
周”入院。

2.
入院查体：T 37.5℃，
P 94
次
/
分，
R 19
次
/
分，
BP 1 38/80mmHg
；神志清，
精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺 可闻及少许干
诊断依据：

湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及， 全腹无压痛、反跳
痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
3.
辅
助检查：今日我院门诊胸部
CT
示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象 ，肺
大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度
ST-T
改变；

1.< br>肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗汗
等结核毒性症状，既往 否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之；
2.
肺癌：
鉴别诊断：
老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查
以排除之；
3 .
冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，但
患者无高血压，动脉硬化等易 发因素，进一步行
BNP
测定及心超等辅助检查明
确患者病情。

1 .
完善血尿粪三大常规、血生化、痰培养及药敏试验、痰找抗酸杆菌、凝血功
能、上腹部
B
超等相关辅助检查；
2.
予头孢他啶针
2.0 bid
静滴联合左氧氟沙
诊治计划
:
星针
0.5qd
静 滴抗感染，氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰，多索茶碱针静滴
平喘等对症支持治疗；
3.密观患者病情，及时完善治疗措施。

医师签名：
***
2015-03-12 10:48 ***
主治医师查房记录


患者昨晚
6
时许上厕所后出现胸闷气促加重，伴头晕头痛，测体温
38.1
℃，即予心电监护、吸氧，双
肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音，心电监护示心率
134
次
/
分，
BP
198/81mmhg
，考虑慢阻肺急发、心功能不全，予甲强龙针
40mg
静注、并予雾化吸入平喘祛痰，静注速尿针
20mg
，之后症状缓解。今晨诉仍
感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛 咯血，食欲可。查体：
T
37
℃，口
唇无发绀（吸氧中），双肺可闻及少许 干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全
腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
血常规：白细胞，
8.08*10^9/L
，中性粒细胞计数，
7.6 6*10^9/L
，
红细胞，
3.10*10^12/L
，血红蛋白，
100g/L
，血小板，
56*10^9/L
，超敏
C
反应蛋白，
183.6mg/L
；

病
房生化全套：
葡萄糖，
8.63mmol/L
，
总胆红素，
17.7
μ
mol/L
，
白蛋白，
34.6g/L
，谷丙转氨酶，
8.7U/L
，
尿素氮，
8.38mmol/L
，肌酐，
103.1
μ
mol/L< br>，尿酸，
338
μ
mol/L
，钾，
3.51mmol/L< br>，钠，
136.6mmol/L
，
氯，
91.9mmol/L
；今日
B
超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史
10
余年，此次出现症 状加重入
院，昨伴有发热，结合胸部
CT
考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成，昨晚间 出现胸闷气促加重，考虑
为肺功能较差，合并感染等所致，但发作时血压较高，需排除心衰可能，今继予 抗感染、平喘祛痰等治
疗，并停用心电监护，予监测血压，注观。

医师签名：
***
2015-03-13 10:15 ***
副主任医师查房记录


***
主任医师查房：患者为老年女 性，既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促
10
年余，再发
加重
1
周”入院。今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘。查体：
T 36.6
℃，
P 88
次
/
分，
R 19
次
/
分，
BP 100/60mmHg
；神志清，精神可，颈软 ，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及
少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软 ，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移
动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异 常。辅助检查：胸部
CT
示：两肺纤维灶，慢支伴感
染、
肺气肿征象，
肺大泡形成；心电图示：
窦性心律，
轻度
ST-T
改变；血常规：
白细胞，
8.08*10^9/L
，
中性粒细胞计数，
7.66*10^9/ L
，红细胞，
3.10*10^12/L
，血红蛋白，
100g/L
，血小板，
56*10^9/L
，超
敏
C
反应蛋白，
183 .6mg/L
；

病房生化全套：葡萄糖，
8.63mmol/L
， 总胆红素，
17.7
μ
mol/L
，白蛋白，
34.6g/L
，谷丙转氨酶，
8.7U/L
，尿素氮，
8.38mmol/L
，肌酐，< br>103.1
μ
mol/L
，尿酸，
338
μ
mol/ L
，钾，
3.51mmol/L
，钠，
136.6mmol/L
，氯 ，
91.9mmol/L
。谈主任查房：
1
、结合病史和查体，患者目前诊断 为
慢性阻塞性肺病急性发作

肺大泡

需鉴别：（
1
）肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结
核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状，既往否 认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之；（
2
）肺
癌：老年患者，咳嗽气促，需排 除肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之；（
3
）冠
心病，左心衰竭 ：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，但患者无高血压，动脉硬化等易发因素，进
一步行
B NP
测定及心超等辅助检查明确患者病情。
2
、
完善相关检查，
治疗 上继续予头孢他啶针
2.0
bid
静滴联合左氧氟沙星针
0.5qd
静滴抗感染、平喘祛痰等治疗，继观。

医师签名
:**
2015-03-15 10:53

患者今感咳嗽咳痰较前好转，
痰为白 色粘液样，
不易咳出，
活动后稍感胸闷，
伴头晕，
无恶心呕吐，
无畏 寒发热，无胸痛咯血，食欲一般。查体：
T 36.8
℃，
BP 140/80mmh g
，颈软，气管居中，颈静脉无
怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未 闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全
腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 患者目前症状有所好转，今起停用甲
强龙针组，继予抗感染、祛痰平喘治疗，注观。

医师签名：
***
2015-03-17 13:20 ***
主治医师查房记录


患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善，一般活动不受 限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无
腹胀腹痛腹泻等不适；查体：
BP 130/8 0mmhg
，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺
可闻及少许细湿啰音，心律齐，
未闻及杂音；
腹平软，
肝脾肋下未及，
全腹无压痛、
反 跳痛，
未及包块，
移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

血常规：白细胞，4.60*10^9/L
，中性粒细胞计数，
3.54*10^9/L
，
中性粒细胞百分比，
76.9%
，红细胞，
2.93*10^12/L
，血红 蛋白，
95g/L
，血小板，
103*10^9/L
，超敏
C
反应蛋白，
45.9mg/L
；

肾功能电解质：尿素氮，
3.4 0mmol/L
，肌酐，
70.2
μ
mol/L
，钾，
2. 86mmol/L
，
钠，
140.1mmol/L
，氯，
94.8m mol/L
；今
***
主治医师查房示：患者现症状改善，血常规提示炎症未完全吸收，
血电解质检测提示低钾低氯血症，
予口服补钾纠正电解质代谢紊乱，
余抗感 染等对症支持治疗不
变，继观。

医师签名：
***
2015-03-19 13:06 ***
主治医师查房记录


患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，一般活动不受影响，无畏寒发热，无胸痛咯血，无心悸心
慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便无殊。查体：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，
双 肺呼吸音粗，
双肺可闻及少许细湿啰音，
心律齐，
未闻及杂音；
腹平软，肝脾肋下未及，
全腹无压痛、
反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

血常规：白细胞，
4.21*10^9/L
，中性粒细胞计
数，
3.20*10^9/L
，中性粒细胞百分比，
76.0%
，红细胞，
2.9 0*10^12/L
，血红蛋白，
93g/L
，血小板，
150*10^9/ L
，超敏
C
反应蛋白，
15.7mg/L
；

电解 质
(
全套
)/7
项：钾，
4.48mmol/L
，钠，138.4mmol/L
，
氯，
99.9mmol/L
；
今
***
主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前改善，治疗有效，病情好转，一般情况可，今予以出院。

医师签名：
***