最新耳鼻喉病历

2021年3月2日发(作者：女人性病高清大图片)
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张家港朝阳五官科医院

病

程

记

录

姓名

邱培高

性别

男

年龄
44
岁

科别

耳鼻喉

床号
10
床

住院号
0548
(
首次病程记录
2008-05-11 10:20):
患者邱培高，男，
44
岁，张家港人。因“间断右侧鼻
塞半年，加重
1
月余”入院。该 患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打
喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；
1
月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于
2008-05-07
至我院
门诊就 诊，
行副鼻窦柯华氏位片
（
X
线片号：
516
）
检 查提示：
肥厚性鼻炎、
双侧鼻窦炎；
拟
“鼻
息肉及鼻窦炎”收住我科 。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡
眠尚可，二便正常。查体
:
体温
36.3
℃

脉搏
54
次
/
分

呼吸
18
次
/
分

血压
150/90mmHg
步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋
巴结未及肿 大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约
4mm
，对光反射灵敏。
耳 鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲
状腺未及肿大 。
胸廓无畸形，心前区无隆起，
心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧
1.0cm处，
心率
54
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，
未闻及干湿性啰音。腹平软，未见肠型及蠕动波
,
肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛
门及外生殖器未检
,
脊柱四肢无 畸形
,
关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。
专
科检查
:
外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形，
鼻中 隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收
缩不敏感，嗅觉 减退，双侧鼻窦区无压痛；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量
淋巴滤泡；间接喉镜下未见 明显异常。

初步诊断
:
1
．

慢性鼻炎、鼻窦炎（双）

2
．鼻息肉（双）

3
．鼻中隔偏曲（右）

诊断依据
:
1
．

因“间断右侧鼻塞半年，加重
1
月余”入院；

2
．

专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可 见较多荔枝
肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；

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姓名

邱培高

性别

男

年龄
44
岁

科别

耳鼻喉

床号
10
床

住院号
0548
3
．
2008-05-07
至我院门诊 就诊，行副鼻窦柯华氏位片（
X
线片号：
516
）检查提示：肥厚
性 鼻炎、双侧鼻窦炎。

诊疗计划
:

1.
完善术前各项常规 检查
(
包括血、
尿常规、
血生化全套、
凝血四项及心电图、
B
超、
胸片
)
；

2.
手术治疗；

3.
术后给予静脉抗炎
(
阿洛西林钠针
10.0 1
次
/
日、奥硝唑
200ml
1
次
/
日
)
、止血（止血
敏
2.0 1
次
/
日、止血芳酸
0.4 1
次
/
日）
、消肿（地塞米松针
5mg 1
次
/
日
)
及鼻腔换药等
对症治疗。


黄云兰

2008-05-11 11
：
10
术前讨论

参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长

患者邱 培高，
男，
44
岁，
张家港人。
因
“间断右侧鼻塞半年，< br>加重
1
月余”
入院；
2008-05-07
至我院门诊就诊， 行副鼻窦柯华氏位片（
X
线片号：
516
）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦 炎；
入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新
生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检
查情况及 副鼻窦柯华氏位片所见，
术前诊断为
“
1.
慢性鼻炎、
鼻窦炎（双）
2
．
鼻息肉
（双）
3
．
鼻
中隔 偏曲（右）
”
，诊断明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。


吴应春
/
黄云兰










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手

术

前

小

结

姓名

邱培高

性别

男

年龄
44
岁

科别

耳鼻喉

床号
10
床

住院号
0548
病历摘要：
患者因“间断右侧鼻塞半年，加重
1
月余”入院；
2008-05-07
至我院门诊就诊，行
副鼻窦柯华氏位片（
X
线片号：
516
）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外
鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，
对 呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。

手术前诊断：
1.
慢 性鼻炎、鼻窦炎（双）
2
．鼻息肉（双）
3
．鼻中隔偏曲（右）
< br>诊断依据及手术指征
：患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，诊断明确，患者及其家属要求并同意手术治疗。

拟定手术时间：
2008-05-11
拟行手术名称：
双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术

拟行手术者
：赵福珍

麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：
局麻

术前准备
:

1
．各项术前常规检查：均未见明显手术禁忌；

2
．青霉素皮试

（阴性）
；

3
．备皮；

4.
术前讨论已拟行；新、重大、致残手术有否审批

（未）
；

5
．手术知情同意书已签订；

6
．术前用药：苯巴比妥钠针
0.1
术前
30
分

肌注。


主治医师签名：

住院医师签名：黄云兰
2008
年
05
月
11
日

手术审批意见：

审批者签字：

年

月

日





















































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手

术

记

录

姓名

邱培高

性别

男

年龄
44
岁


科别

耳鼻喉

床号
10
床

住院号
0548
手术日期：
2008
年
05
月
11
开始时间
:
16
：
35
结束时间
:
17
：
05
术前诊断：
1. < br>慢性鼻炎、鼻窦炎（双）
2
．鼻息肉（双）
3
．鼻中隔偏曲（右）
术后诊断：
1.
慢性鼻炎、鼻窦炎（双）
2
．鼻息肉（双）
3
．鼻中隔偏曲（右）

手术名称：双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术

手术者：

赵福珍

麻醉方法：局麻

手术经过
:
1 .
患者取半卧位，术区消毒、包头、铺无菌巾，
1%
地卡因肾上腺素棉片分别置于下鼻 道、
鼻腔底部、下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔粘膜表面三次，麻醉筛前神经；

2.2%< br>利多卡因肾上腺素局部适量注射粘膜下浸润麻醉，麻醉满意后，息肉钳钳夹双侧中鼻
道内息肉组织 ，双侧中鼻甲附着处前端以钩突刀探查钩突凹迹，并沿凹迹切开粘膜，用咬钳咬
除钩突，开放窦口，清除 病灶；

3
．微型剪切开下鼻甲粘膜，咬骨钳咬除部分下鼻甲骨，剪除其肥厚游离缘粘 膜，行下鼻甲
骨骨折、外移；

4.
清理双侧鼻腔内粘血性分泌物，检查未见 息肉组织残留，患者感双侧鼻腔通气畅，双侧
鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血，术毕。

手术顺利，患者术中平稳，麻醉良好，出血少，摘取组织送病检，患者安返病房。



黄云兰











助手：黄云兰

护士：王淑萍

麻醉医师：术者

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