慢阻肺病历模板

2021年3月2日发(作者：丰婷丽尔丰胸胶囊)

主诉：反复咳嗽、咯痰
10+
年，心悸、气急、浮肿
2
年 ，加重半月。
现病史：
患者自
10+
年前始，
每遇天气转冷，
即有咳嗽咯痰，
清晨咳嗽较剧，
痰量少，
白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每 次持续约
7
～
10
天，经服四环素、枸橼
酸维静宁（咳必清）等药即 可好转。每年发作
2
～
3
次，多在秋末冬初时。工作、生
活不受影响 。近

几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约
10
～
20ml
，为白
色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约
3个月以上，天气转暖时上述
症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次 到地段医
院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前
2
年冬 始，
咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在
38
℃左右）。痰量每日< br>50
～
60ml
，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至
100ml
左右，伴有气
急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东 海医院住院三
次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物
治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述 症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢
明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进 食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，
无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。< br>
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“
SARS
”、“疟疾”“痢疾”等
传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或
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血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾
病 发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射
性物质接触史。无 其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。

月经史：月经
16
岁
5-6
天
/28-30
天，
LMP50
、

婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。

家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。

体格检查

T:37.8
℃
P:72
次
/
分
R:22
次/
分
BP:126/66mmHg
发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚 ，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦
躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异 常。眼睑无浮
肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特
殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增
宽。吸气时呈三凹征。 两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音 较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干
性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心 尖搏动，范围较
弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率

104/min
，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下

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3cm
，剑突下
5cm
，质中，边缘 钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛
及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生 殖器无异常。直肠指诊，前列
腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍， 关节无
红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、
膝腱、 跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

辅助检查：血常规，
W BC12.0
×
109/L
，
N87%
，
L13%
，
RBC5.0
×
1012/L
，

HGB140g/L< br>；尿黄、清，蛋白质
1+
、
PH
值
7.0
、比重1.015
，两对半、类风湿因子、
甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。


入院诊断
:1
、慢性阻塞性肺病

2
、慢性肺源性心脏病

3
、右心衰竭

签名：






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病程记录


患者
xxx
，女性，< br>63
岁，因“反复咳嗽、咯痰
10+
年，心悸、气急、浮肿
2
年，加重
半月”于
2015-11-20
入院；其病史特点如下：

1
、患者老年女性，起病缓，病程长。

2
、患者自
10+
年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白
色粘稠。无气急、气喘、咯 血及盗汗。每次持续约
7
～

10
天，经服四环素、枸橼酸维静宁（ 咳必清）等药即可好转。每年发作
2
～
3
次，多
在秋末冬初时。工作 、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，
有时伴气急。每日痰量约
10～
20ml
为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每
次持续约
3< br>个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，
但日常生活尚可自理。曾多 次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服
用止咳、化痰、平喘药。前
2
年 冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有
发热（多在
38
℃左右）。痰量每日
50
～
60ml
，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色
脓性，痰量可 增至
100ml
左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、
心悸加重。去 年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、
氨茶碱、

氢氯 噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不
能自理，有时静卧亦觉气急 。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不
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易咯出， 心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即
觉上腹部饱胀不适，伴

恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

3
、 查体：Ｔ：
37.8
℃，Ｐ：
72
次
/
分，Ｒ：
2 2
次
/
分，Ｂ
p
：
126/66mmHg
；发育 正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。巩膜及皮 肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无
浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵
< br>敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿
大，咽部充血， 伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动
对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及 握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两
肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩 胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，
心率
104/min
，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下
3cm
，剑突
下
5cm
，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及 包块，无压痛及反跳痛，
无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大， 质
中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵
状指、趾， 双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱
反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征 、布鲁辛斯基征阴性。

4
、辅助检查：血常规，
WBC12.0
×
109/L
，
N87%
，
L13%
，
RBC5.0
×
1012/L
，

HGB140g/L
；尿黄、清，蛋白 质
1+
、
PH
值
7.0
、比重
1.015
，两对半、类风湿因子、
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甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。

入院诊断：
1
、慢性阻塞性肺疾病
2
、慢性肺源性心脏病
3
、右心衰竭。

诊断依据：
1
）患者老年女性，起病缓，病程长；

2
）病 史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，
好发于冬、春季节，发作持 续在
3
个月以

上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明 显；本次发病有明确
的受凉史；

3
）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇 稍发绀。颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶
状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无 胸膜摩擦音。心界
不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散
发状，有溃疡和脓 性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。

诊疗计划：
1
）内科护理常规；

2
）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；

3
）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；

4
）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。



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