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咳嗽基层诊疗指南（实践版）完整版
一、概述
在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会
活动有负面影响，需要规范诊治。
按病程咳嗽可分为急性咳嗽（
<3
周）、亚急性咳嗽（
3~8
周）和
慢性咳嗽（
>8
周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量< br>>10
ml
）。
根据
X
线胸片检查结 果可将慢性咳嗽分为两类：一类为
X
线胸片
有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等； 另一类为
X
线胸片无
明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。< br>
慢性咳嗽在社区人群中患病率约
10%
，可占国内呼吸专科门诊量
三分之一左右，
30~40
岁年龄段最多，男女比例接近
[1,2,3]。
二、病因学分析
（一）病因
急性咳 嗽的常见病因为普通感冒和急性气管
-
支气管炎，其次为哮
喘、
慢性支气管炎 和支气管扩张等原有疾病的加重，
或者为环境因
素或职业因素暴露。
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（
PIC
），其次为慢性 咳嗽
的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。
慢性咳嗽常见病因包括 咳嗽变异性哮喘（
CVA
）、上气道咳嗽综合
征（
UACS
）、嗜酸 粒细胞性支气管炎（
EB
）、胃食管反流性咳嗽
（
GERC
）
和变应性咳嗽
（
AC
）
，
共占慢性咳嗽病因的
70%~9 5%
。
国内以
CVA
最常见，占慢性咳嗽病因的
32.6%
，其次为
UACS
和
EB
，而
GERC
近年有增多趋势[4,5,6]
。其他病因有慢性支气管炎、
支
气
管
扩
张
症
、
气
管
-
支
气
管
结
核
、
血
管
紧
张
素
转
换
酶
抑
制
剂
（
ACEI
）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少 见和罕
见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。
少部分慢性咳嗽患者 即使经全面检查和治疗，
病因仍无法明确，
称
为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年 来亦称之为
咳嗽高敏综
合征
。
（二）病理生理机制
咳嗽反射弧中咳嗽感受器、
传入神经以及咳嗽中枢的任 一环节受到
影响，都可能导致咳嗽的发生。由于咳嗽反射传入神经分布较广，
因此除呼吸系统疾 病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可
引起慢性咳嗽。
三、诊断方法与原则
（一）病史
询问咳嗽的持续时间 、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体
位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸 烟史、
职业或环境刺激暴露史、
服用
ACEI
类药物或其他药物史等对诊断< br>具有重要价值。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。
病史询问可大 致明确咳嗽的分类和性质，
便于病因探查。
结合咳嗽
特点和伴随症状等可为慢性咳嗽病 因诊断提供线索。
（二）查体
包括体型、鼻、咽、喉、气管、 肺部等，如气管的位置、颈静脉充
盈、
咽喉鼻腔情况，
双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音等。
也要注意是否存在心界扩大、
早搏、
瓣膜区器质性杂音等心脏 体征。
多数慢性咳嗽患者无异常体征。
（三）辅助检查
1
．
X
线胸片：
为各类咳嗽的常规检查。
如发现 明显病变，
根据病变特征进行诊治。
无明显病变者则按咳嗽诊断流程进行处理。
2
．外周血常规：
白细胞计数和中性粒细 胞分类增高提示细菌感染，
嗜酸粒细胞增高
提示变应性疾病。
3
．气道可逆性检查：
不具备常规肺功能检查条件时，可考虑用简易峰流速 （
PEF
）监测
或手持式简易肺功能仪检查，通过监测
PEF
日平均 变异率明确是
否存在可逆性气流受限（连续
1
周以上监测的
PEF
日 平均变异
率
>10%
）。
4
．肺功能检查：
为慢性咳嗽病因诊断的常规检测项目。
通气功能 和支气管舒张试验
主要用于诊断典型哮喘、部分
CVA
和慢性阻塞性肺疾病（
COPD
）
等。支气管激发试验主要包括乙酰甲胆碱和组胺支气管激发试验，
用于检测 气道是否存在高反应性，为诊断
CVA
的首选辅助检查。
支气管激发试验阳性是诊断< br>CVA
的最重要客观指标。
5
．诱导痰细胞学检查：
最重要的无创气道炎症检查方法，
其安全 性和耐受性较好。
诱导痰
嗜酸粒细胞增高（
>2.5%
）主要用于诊断
EB
，亦用于
CVA
的辅助
诊断和吸入性糖皮质激素（
ICS）的应用指导。常采用超声雾化吸
入单一浓度高渗盐水的方法进行痰液诱导。
6
．呼出气一氧化氮（
FeNO
）检测：
近年 来开展的无创气道炎症检查手段，
可作为诱导痰细胞学检查的
补充。
FeNO
增高（
>32
ppb
）提示嗜酸粒细胞性气道炎症和激
素敏感性咳嗽可能性 大，但
FeNO
正常不能排除痰嗜酸粒细胞增
高。
7
．变应原皮试和血清
IgE
检查：
检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，
有助于变应性疾病的
诊断。
8
．
24 h
食管
pH
值
-
多通道阻抗监测：
目
前
检
测
胃
食
管
反
流
最
常
用
和
最
有
效
的
方
法
。
常
用
指
标
DeMeester
积分表示总体食管酸反流程度，反流与咳嗽症状相关
概率（
SAP
）表示反流与咳嗽之间可能的因果关系
[8,9]
。< br>
9
．
CT
检查：
X
线胸片有 可疑病变时，胸部
CT
有助于发现纵隔前后肺部病变、
肺内小结节、气管壁增厚、气管 壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿
大等胸部
X
线检查不易发现的病变。
高分辨 率
CT
有助于诊断早期
间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦< br>CT
检查。
10
．支气管镜检查：
不作为慢性咳嗽的常规检查，
用于诊断或排 除有气管腔内病变的少
见咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等。
四、急性咳嗽的诊治
首先排除急性心肌梗死、左心功能不全、气胸、肺栓 塞及异物吸入
等危重症，
因多伴有其他症状或体征故判断不难，
必要时转诊上级
医院。具体诊治流程见图
1
。
图
1
急性咳嗽的诊断流程图
（一）普通感冒
病毒感染是主要病因，< br>诊断主要依靠病史与体格检查，
通常不进行
病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检 查。临床表现除咳嗽
外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴
流感、< br>咽喉刺激感或不适，
全身症状少见。
但流行性感冒除咳嗽外，
发热、肌痛等全身 症状常见。
治疗以对症治疗为主：
1
．抗菌药物不能缩短病程或减轻症状，不推荐使用。
2
．抗组胺 药
/
减充血剂能明显缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，
儿童处方需谨慎。
3
．咳嗽剧烈者可使用中枢性或外周性镇咳药。推荐由第一代 抗组
胺药物、
减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感
冒。
（二）急性气管
-
支气管炎
急性气管
-
支气管炎可由生物性或非生物性因素引起。病毒感染尤
以鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起 。冷空气、粉尘及
刺激性气体也可引起此病。
初期常为上呼吸道感染症状，
随后咳嗽< br>可渐加剧，伴或不伴咳痰，细菌感染者常咳黄脓痰。病程常自限，
全身症状可在数天内消失，但咳 嗽、咳痰一般持续
2~3
周，婴幼
儿和年老体弱者可发展为迁延性支气管炎。体格检查 双肺呼吸音
粗，
有时可闻及湿性或干性啰音。
X
线胸片检查无明显异常或仅有
肺纹理增加。
治疗以对症处理为主。
剧烈干咳者可适当应用镇咳 剂，
痰不易咳出
者使用祛痰剂或黏痰溶解剂。
疑诊为急性支气管炎的患者，
一 般不
必常规给予抗菌药物治疗。
有明确细菌感染征象，
如咳脓性痰或外
周血白 细胞计数增高者，
可考虑给予口服抗菌药物。
未得到病原菌
阳性结果前，伴喘息的急性 支气管炎成人患者，使用β
2
受体激动
剂可能受益。
五、亚急性咳嗽的诊治
亚急性咳嗽最常见的原因是
PIC
，其次为
CVA
、
EB
、
UACS
等慢
性咳嗽的 亚急性阶段，
迁延性感染性咳嗽少见。
首先要明确咳嗽是
否继发于先前的呼吸道感染，
如否则可参考慢性咳嗽诊断流程进行
诊治，
疗效欠佳者应进一步检查或转诊上级医院。
具体诊治流程见
图
2
。
图
2
亚急性咳嗽的诊断流程图
（一）
PIC
当呼吸道感染的急性期症 状消失后，
咳嗽仍然迁延不愈，
多表现为
刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续< br>3~8
周，
X
线胸片检
查无异常，称之为
PIC
。其 中以病毒感冒引起的咳嗽最常见，又称
为
感冒后咳嗽
。
既往 有
PIC
病史和咳嗽敏感性增加者更容易发生
PIC
。
PIC
常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，
甚至发展为慢性咳嗽。
病毒感染后咳 嗽不必使用抗菌药物治疗。
咳
嗽症状明显者可短期应用镇咳药、
抗组胺药加减充血剂< br>（如复方甲
氧那明等）。孟鲁司特及
ICS
治疗
PIC
效果不 确切，不建议常规
使用。中医认为
PIC
系风邪犯肺、肺气失宣所致，疏风宣肺，止< br>咳利咽治疗有效，
中药常用组方成份为麻黄、
紫苏叶、
地龙等
[10]
。
（二）迁延性感染性咳嗽
极 少部分患者因自身免疫力和治疗不规范等原因，
感染因素持续存
在。迁延性感染性咳嗽常有黄脓 痰等感染征象，需要抗感染治疗，
必要时转诊至专科医院。
一旦诊断百日咳，
应尽早开 始大环内酯类
抗生素治疗。
（三）慢性咳嗽的亚急性阶段
排除了
PIC
和迁延性感染性咳嗽的亚急性咳嗽，可遵循慢性咳嗽
诊治流程进行处 理。
六、慢性咳嗽的诊治
慢性咳嗽是咳嗽诊治中的难点，基本思路为先考虑常见病因，
其次
考虑其他病因。在病史、体格检查基础上，选择相应的辅 助检查以
建立初步诊断，
再根据治疗反应确立或排除诊断。
缺乏诊断条件时
应 及时转诊至上级医院进一步诊治。具体诊治流程见图
3
。
注：< br>ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂；
FeNO
呼出气一氧化氮；
UAC S
上气道咳嗽综合征；
PNDS
鼻后滴流综合征；
CVA
咳嗽变异性 哮
喘；
EB
嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜纤维支气管镜；
SPT
过 敏
原皮试；
IgE
免疫球蛋白
E
；
GERC
胃食管 反流性咳嗽；
AC
变应性
咳嗽；
a
峰流速平均变异率
>10 %
，或支气管舒张试验阳性亦可作
为诊断标准；
bFeNO
检查不可作为病因 的确诊依据，但可以作为
嗜酸粒细胞性炎症相关咳嗽的参考；
c
对于经济条件受限或普 通基
层医院的患者，可根据病史和咳嗽相关症状，进行经验性治疗，如
果 经验治疗无效，
则应及时到有条件的医院进行检查诊断，
以免延
误病情
图
3
慢性咳嗽病因诊断流程图
常见慢性咳嗽病因的诊治：
（一）
UACS/
鼻后滴流综合征（
PNDS
）
为鼻部疾病导致的以咳嗽为突出表现的临床综合征。
基础疾病以鼻
炎、鼻窦炎为主，也可能与慢 性咽喉炎和慢性扁桃体炎等有关。
1
．诊断标准：
（
1
）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。
（
2
）有鼻部和
/
或咽喉疾病的临床表现和病史。
（
3
）辅助检查支持鼻部和
/
或咽喉疾病的诊断。
（
4
）针对病因治疗后咳嗽可缓解。
2
．治疗应依据导致
UACS/PNDS
的基础疾病而定。
（
1
）非变应性鼻炎患者首选第一代抗组胺药和减充血剂。
（
2
）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组
胺药治疗。白三 烯受体拮抗剂治疗亦有效。
（
3
）慢性鼻窦炎：
①细菌性鼻窦炎抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、
阴性菌及厌氧菌，
急
性发作者疗程不 少于
2
周，慢性者建议酌情延长。常用药物为阿
莫西林
/
克拉维酸、 头孢类或喹诺酮类。
②联合鼻吸入糖皮质激素，疗程
3
个月以上。
③内科治 疗效果不佳时，
建议转诊至专科医师，
必要时可经鼻内镜
手术治疗。
其他对症治疗：
（
1
）局部应用减充血剂可 缓解鼻塞症状，但需警惕其导致的药物
性鼻炎，疗程一般
<1
周。
（
2
）祛痰剂及黏液溶解剂治疗慢性鼻窦炎有帮助。
（
3
）生理盐水鼻腔冲洗可作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治
疗。
（二）
CVA
以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊类型哮喘，
无 明显喘息、
气促
等症状或体征，
但存在气道高反应，
为国内最常见的慢性咳嗽 病因。
部分
CVA
会向典型哮喘发展，长期吸入激素可能有助于预防典型
哮喘 的发生。
1
．诊断标准：
（
1
）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
（< br>2
）支气管激发试验阳性，或
PEF
日平均变异率
>10%
， 或支气
管舒张试验阳性。
（
3
）抗哮喘治疗有效。无条 件进行支气管激发试验时，对可疑患
者先给予支气管扩张剂（沙丁胺醇
200 mg
吸入，
3
次
/d
，加茶碱
0.1~0.2 g
口服，
3
次
/d
）治疗
1
周，咳嗽明显减轻或消失者可临< br>床诊断为
CVA
。
2
．治疗原则与典型哮喘相同。
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