最新前列增生病历模板

2021年3月2日发(作者：治疗焦虑症的中成药)
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姓

名：丁

年

龄：
72
岁

住

址：
***
出生日期：
1945-08
工作单位：暂无

详细地址：
***
联

系

人：丁

入院日期：
2017-10-16
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：男

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
41
职

业：其他

联系电话：
-
关

系：本人

病历完成日期：
2017-10-23
可靠程度：可靠



入

院

记

录



主诉
：尿频、尿急、尿痛一周余，加重
2
天

现病史：
一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达
38.5
0
C,
继而出现尿频，尿急，
尿痛，
夜尿次数多达
4-5
次，
当时自认为是
“感冒”
引起，
未予以重视，
在家自服解热药
“复< br>方氨酚烷胺片”每次
1
片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在 ，
入院前
2
天上述症状加重，
伴有尿道口红肿，
尿道小便时刺痛，< br>会阴部潮湿，
小腹胀痛不适，
今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我 科。患者自发病以来，神志清，
精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。

即往史：
平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，< br>无献血史；预防接种随社会进行。

个人史：
生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。

婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：
父母已 故，否认家族遗传性
及
传
染
性
疾
病
史
。< br>
体

格

检

查

T 36.7
℃
P 86
次
/
分
R 22
次
/
分
BP 140/90mmHg
发育正常，营养良好，神 志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄
染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸 形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物 ，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻
通畅，鼻中隔无偏曲，
鼻腔无异常分泌物，
无鼻翼扇 动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管 居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正 常，无胸膜摩
擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心
前区无隆起，心界无扩大，心率
86
次
/
分，心音有力，节律整齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前 列腺区压痛
（
+
）
，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊 柱四肢无畸形，活动自如，
生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查


神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明
显包块，前列腺区压痛（
+
）
，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列 腺肿胀，压痛，
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局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

辅

助

检

查

血常规：
RBC:4.04*10
12
/L, WBC
：
11.4*10
9
/L, Hb:119g/L, PLT
：
195*10
9
/L
；腹部彩超
示：
1.
肝弥漫 性回声改变
2.
符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；
颅内多 普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。


初步诊断：前列腺增生


主治医师：































2017-10-16 16:30
首次病程记录

患者丁
< br>，男，
72
岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重
2
天”为主诉入院 。一周前
患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达
38.5
0
C,
继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数
多达
4-5
次，
当时自认为是“感冒”
引起，
未予以重视，在家自服解热药
“复方氨酚烷胺片”
每次
1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前
2
天

上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为
求诊治， 前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神
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1
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一般，饮食一般，小便频数，
大便正常，体重无明显减轻。查体：
T
36.7
℃
P
86
次
/
分
R
22
次
/
分
BP 140/90mmHg
。发育正常，营养 良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，
未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，
眼睑无浮肿，
巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻
外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻 腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无 抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲
状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸 动度一致。双肺触诊语
颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干 湿性罗音
及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率
86
次
/
分，心音有力，节律整齐，各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波。未触及明显包
块，前列腺区压痛（
+
）
，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无
畸形，活动自如，生理反射存在，
病理反射未引出。初步诊 断：急性前列腺增生。诊断依据：
1.
主诉及现病史；
2.
尿频、尿急、尿痛
3.
会阴部潮湿，胀痛不适；
4.
血常规：血常规：
RBC:4.0 4*10
12
/L, WBC
：
11.4*10
9
/L, Hb:119g/L, PLT
：
195*10
9
/L
；腹部彩超示 ：
1.
肝弥漫
性回声改变
2.
符合前列腺炎声像图改变；
心 电图示：
窦性心律，
心电轴正常；
颅内多普勒示：
所测颅内部分动脉血管血流 速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；
治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血 化瘀；中药保留灌肠疗法；前列腺特殊治疗（日
1
次）疗法以及对症支持治疗。


住院医师：

2017-10-17 9:00
今日查房，患者自 述尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转，会阴部潮
湿及腰酸好转不明显。查体：体温正 常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，
大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣 音可。今日治疗按原方案继续执行。


主治医师：

2017-10-19 8:40 今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转明显，尿道刺痛偶尔出现，会阴部
潮湿及腰酸也有 好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，
大便正常。腹部平坦，腹软， 无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列
腺区压痛（
+
）
，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，
表面光滑，无结节，无波 动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗暂无更改。

住院医师：

2017-10-21 9:00
今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状明显 好转，尿道刺痛消失，会阴部潮湿好
转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神尚可，饮食欠 佳，眠差，小便频数，
大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包 块，前列
腺区压痛轻微，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺微肿胀，压痛不明显，局部温度不高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗不变。


住院医师：

2017-10-22 10:20
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软，全腹无压痛及反跳
痛，肠鸣音可。
昨日给予复查：
血常规：
RBC:4.29*10
12
/L,
WBC
：
6.6*10
9
/L,
Hb:143g/L,
PLT
：
265*10
9
/L；腹部彩超示：前列腺炎性改变；余无明显异常。今日治疗暂无更改。


住院医师：

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2