颅内动脉瘤症状体征

2021年3月1日发(作者：成骨不全)



症状体征






Hunt
及
Hess
将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分为五级：






Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。






Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。颅内动
脉瘤






颅内动脉瘤






Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。






Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统 功
能障碍。






Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。






若有严重的全身疾患，如高血压，糖尿病，严重动脉硬化，慢性肺病及动脉造影上有
严重血管痉挛，要降一级。






先天性脑 动脉瘤病人在破裂出血之前，
90%
的病人没有明显的症状和体征，只有极少数
病人， 因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现，如巨大型动脉瘤可引起颅
内压增高的症状，动脉 瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状，破裂时出血症状，局部
定位体征以及颅内压增高症状等。





1.
症状和体征








(1)
先兆症状 ：
40%
～
60%
的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破 裂
前往往有一个突然扩大或漏血及脑局部缺血的过程，这些先兆症状在女性病人中出现的机
会较 多，青年人较老年人发生率高，各部位动脉瘤以颈内动脉
-
后交通动脉动脉瘤出现先兆
症状的发生率最高，
后部循环的动脉瘤出现先兆症状最少，
概括起来先兆症状可分为三类，即：






①动脉瘤漏血症状：表现为 全头痛，恶心，颈部僵硬疼痛，腰背酸痛，畏光，乏力，
嗜睡等。






颅内动脉瘤






颅内动脉瘤






②血 管性症状：表现为局部头痛，眼面痛，视力下降，视野缺损和眼球外肌麻痹等，
这是由于动脉瘤突然扩大 引起的，最有定侧和定位意义的先兆症状为眼外肌麻痹，但仅发
生在
7.4%
的病人。






③缺血性症状：表现为运动障碍，感 觉障碍，幻视，平衡功能障碍，眩晕等，以颈内
动脉
-
后交通动脉动脉瘤出现缺血性先 兆症状最常见，可达
69.2%
，椎
-
基动脉动脉瘤则较少
出现，这 些表现可能与动脉痉挛以及血管闭塞或栓塞有关。






先兆症状中以头痛和眩晕最常见，但均无特异性，其中以漏血症状临床意义最大，应
注意早行腰穿和脑血管造影确诊，早期处理以防破裂发生，从先兆症状出现到发生大出血
平均为
3
周，动脉瘤破裂常发生在漏血症状出现后的
1
周左右，先兆症状出现后不久即可能< br>有大出血，并且先兆症状的性质和发生率及间隔时间与动脉瘤的部位有关，前交通动脉和
大脑前动 脉动脉瘤
56.5%
出现先兆症状，表现为全头痛，恶心呕吐，从症状开始到大出血平
均间隔时间为
16.9
天
;
大脑中动脉
48.8%
有先兆症 状，表现为全头痛，运动障碍，恶心呕吐
等，
平均间隔时间为
6
天
;
颈内动脉动脉瘤
68.8%
有先兆症状，
表现为局限性头痛，
恶心呕 吐，
眼外肌麻痹等，平均间隔时间为
7.3
天。








(2)
出血症状：
80%～
90%
的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，
故出血症状 以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见，出血症状的轻重与动脉瘤的部位，出
血的急缓及程度等有关。< br>





①诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂 前常有明显的诱因，如重体力劳动，咳嗽，用
力大便，奔跑，酒后，情绪激动，忧虑，性生活等，部分病 人可以无明显诱因，甚至发生
在睡眠中，多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的 表现，头痛常
从枕部或前额开始，迅速遍及全头延及颈项，肩背和腰腿等部位，
41%
～
81%
的病人在起病
时或起病后出现不同程度的意识障碍，部分病人起病时仅诉说不 同程度的头痛，眩晕，颈
部僵硬，无其他症状
;
部分病人起病时无任何诉说，表现为突 然昏倒，深昏迷，迅速出现呼
吸衰竭，
甚至于几分钟或几十分钟内死亡，
部分病人起病 时先呼喊头痛，
继之昏迷，
躁动，
频繁呕吐，抽搐，可于几分钟或几十分钟后清醒，但 仍有精神错乱，嗜睡等表现。






②出血 引起的局灶性神经症状：单纯蛛网膜下腔出血很少引起局灶性神经症状，但动
脉瘤破裂出血并不都引起蛛 网膜下腔出血，尤其是各动脉分支上的动脉瘤，破裂出血会引
起脑实质内血肿，蛛网膜下腔出血引起的神 经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏
征阳性，因脑水肿或脑血管痉挛等引起精神错乱
(
记忆力障碍，虚构等
)
，偏瘫
(7%
～
35%)
，
偏盲偏身感觉障碍，失语和锥体束征
(30%
～
52%)
，
7%
～
36%
的病人出现视盘水肿，
1%
～
7%
的
病人出现玻璃体下出血等。






脑实质内血肿引起症状与动脉瘤的部位有关，例如大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑
半球的额叶，引起痴 呆，记忆力下降，大小便失禁，偏瘫，失语等，大脑中动脉动脉瘤出
血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫，偏 盲，失语及颞叶疝等症状，后交通动脉动脉瘤破裂出
血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现，脑实质内血肿 尚可引起癫痫，多为全身性发作，如
脑干周围积血，还可引起强直性抽搐发作。






③全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：






A.
血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天 到
3
周后恢复正
常，这可能与出血影响下丘脑中枢或颅内压增高所致。






B.
体温升高：
多数病人不超 过
39
℃
，
多在
38
℃
左右，
体温升高常 发生在起病后
24
～
96h
，


一般于
5
天～
2
周内恢复正常。






C.
脑心综合征：临床表现为发病后
1
～< br>2
天内，一过性高血压，意识障碍，呼吸困难，
急性肺水肿，癫痫，严重者可出现急性心 肌梗死
(
多在发病后第
1
周内发生
)
，心电图表现为
心律失常及类急性心肌梗死改变，即
Q-T
时间延长，
P
波
U波增高，
ST
段升高或降低，
T
波倒
置等，意识障碍越重，出现 心电图异常的几率越高，据报道蛛网膜下腔出血后心电图异常
的发生率为
74.5%
～
100%
，
一般认为脑心综合征的发病机制为发病后血中儿茶酚胺水平增高，
以及下丘脑功能紊乱引起交感神经兴奋性增高有关，另外，继发性颅内高压和脑血管痉挛
亦可影响自主神 经中枢引起脑心综合征。






D.
胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便，
系出血影响下丘脑及 自主神经中枢导致胃肠黏膜扩张而出血，病人尚可出现血糖升高，糖
尿，蛋白尿，白细胞增多，中枢性高 热，抗利尿激素分泌异常及电解质紊乱等。





< br>④再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为
9.8%
～
30%，据统计再出血的
时间常在上一次出血后的
7
～
14
天，第1
周占
10%
，
11%
可在
1
年内再出血，< br>3%
可于更长时间发
生破裂再出血，第一次出血后存活的时间愈长，再出血的机会愈小， 如病人意识障碍突然
加重，或现在症状再次加重，瘫痪加重以及出现新的神经系统体征，均应考虑到再出 血的
可能，
应及时复查
CT
以确定是否有再出血，
再出血往往比上一 次出血更严重，
危险性更大，
故对已有出血史的动脉瘤病人应尽早手术，防止再出血的发生。< br>





(3)
局部定位症状：
动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，尤其是巨大型动
脉瘤，破裂后可因出血破坏或血肿压 迫脑组织以及脑血管痉挛等而出现相应的症状，而这
些症状与动脉瘤的部位，大小有密切关系，故在诊断 上这些症状具有定位意义，常见的局
部定位症状有：






①脑神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经，三叉 神
经，滑车神经和展神经受累最常见，由于动眼神经走行在颅底，并且行程较长，与大血管
关系 密切，故可在多处受到动脉瘤的压迫而出现动眼神经麻痹，颈内动脉后交通动脉分叉
处的动脉瘤约
20%
的病人出现动眼神经麻痹
;
颈内动脉海绵窦段动脉瘤亦可压迫动眼神经引起麻痹
;
大脑后动脉动脉瘤可在动眼神经通过该动脉的下方时压迫此神经引起麻痹
;
颈内动
脉动脉瘤
5%
的病人出现滑车神经麻痹或展神经麻痹，动眼神经麻痹 表现为病侧眼睑下垂，
眼球外展，瞳孔扩大，光反射消失等，常为不完全性麻痹，其中以眼睑下垂最突出 ，而瞳


孔改变可较轻，颈内动脉动脉瘤，基底动脉动脉瘤常压迫三叉神经后根及半 月节而产生三
叉神经症状，
其中以三叉神经第
1
支受累最常见，发生率为10%;
表现为同侧面部阵发性疼痛
及面部浅感觉减退，同侧角膜反射减退或消失，同侧嚼 肌无力，肌肉萎缩，张口下颌偏向
病侧等，基底动脉动脉瘤最容易引起三叉神经痛的症状，在少数病人中 ，可以出现三叉神
经麻痹的表现。





< br>②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的，
Willis
环前半部的动脉瘤，例 如
大脑前动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同
向偏 盲，颈内动脉床突上段动脉瘤可压迫一侧视神经而出现鼻侧偏盲或单眼失明，眼动脉
分支处动脉瘤常引起 病侧失明，颈内动脉分叉处动脉瘤可压迫一侧视神经或视束，造成一
侧鼻侧偏盲或同向性偏盲，大脑后动 脉动脉瘤可因破裂出血累及视辐射及枕叶皮质，而产
生同向性偏盲或出现幻视等，由于在动脉瘤破裂出血 时病人常伴有意识障碍故不易查出上
述视觉症状，因此临床上这些视觉症状的定位诊断意义不大。






③眼球突出：海绵窦段颈内动脉动脉瘤破裂 出血时，由于动脉瘤压迫或堵塞海绵窦引
起眼静脉回流障碍，而出现搏动性眼球突出，结合膜水肿和眼球 运动障碍，并可在额部，
眶部，颞部等处听到持续性血管杂音。






④偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为
1 %
～
4%
，头痛多为突然发
生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛， 压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解，
这种动脉瘤引起的偏头痛，可能是由于颈内动脉周围交感神经丛功 能紊乱所致。






⑤下丘脑症状：动脉瘤 可直接或间接影响丘脑下部的血液供应而引起一系列下丘脑症
状，主要表现为尿崩症，体温调节障碍，脂 肪代谢障碍，水电解质平衡紊乱，肥胖症及性
功能障碍等，由破裂出血造成的下丘脑损害，可引起急性胃 黏膜病变，而出现呕血便血。






⑥其他 症状：大脑中动脉动脉瘤破裂后可出现完全性或不完全性偏瘫，失语，出血早
期出现一侧或双侧下肢短暂 轻瘫，常为一侧或双侧大脑前动脉痉挛，提示为前交通动脉动
脉瘤，在少数病例中
(0.3%)
可于病侧听到颅内杂音，一般都很轻，压迫同侧颈动脉时杂音
消失。






(4)
颅内压增高症状：一般认为动脉瘤的直径超 过
2.5cm
以上的未破裂的巨大型动脉瘤


或破裂动脉瘤伴有颅 内血肿时可引起颅内压增高，由于巨大型动脉瘤不易破裂出血，它所
引起的症状不是出血症状而是类脑瘤 症状，
主要是动脉瘤压迫或推移邻近脑组织结构引起，
并伴有颅内压增高或阻塞脑脊液通路而加 速颅内压增高的出现，巨大型动脉瘤引起的类脑
瘤表现，
除出现头痛，
头晕，
恶心呕吐，视盘水肿外，尚有类脑瘤定位征，
如鞍区动脉瘤，
类似于鞍区肿瘤
;
巨大型大脑中动脉动脉瘤突入侧裂可出现额颞肿瘤的表现
;
巨大型基底动
脉动脉瘤可 侵及大脑脚，下丘脑，脑干，引起脑积水，类似于脑干肿瘤
;
巨大型小脑上动脉
动脉瘤 可突入桥小脑角，
而出现桥小脑角肿瘤的体征，
巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，
与 破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后
者多为蛛网膜下腔 出血引起的视盘水肿，视网膜出血，这是由于血液从蛛网膜下腔向前充
满了神经鞘的蛛网膜下腔，而使视 网膜静脉回流受阻所致。






(5)特殊表现：动脉瘤有时会出现一些特殊表现，例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉
动脉瘤可出现头痛 ，双颞侧偏盲，肢端肥大，垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现，个别病
例亦可以短暂性脑缺血发作为主要 表现
;
少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障
碍，表现为急性精神错乱，定向 力障碍，兴奋，幻觉，语无伦次及暴躁行为等。






2.
动脉瘤破裂后的变化





< br>(1)
动脉瘤破裂后脑血流量的变化：脑动脉瘤破裂后不论是否发生脑血管痉挛，多数病
例可持续存在不同程度的平均脑血流量降低，破裂侧降低更为明显，脑动脉破裂后脑血流
量的下降与脑血 管痉挛，脑实质内血肿形成，脑室扩大及颅内压升高等因素有关，破裂后
并发脑实质内血肿形成后，平均 脑血流量可明显降低，即使血肿消失后，脑血流量仍持续
低下，
脑室明显扩大者，
平均 脑血流量亦明显降低，
但脑室引流后，
脑血流量可明显恢复，
当颅内压超过
1 .92kPa
时，平均脑血流量可低于
5
靗
/(g
·
s)< br>。






(2)
动脉瘤破裂 后颅内压变化：
动脉瘤破裂后颅内压的变化是一个重要而复杂的病理生
理过程，颅内压的变化取 决于动脉瘤破裂后的出血量，脑脊液吸收功能与循环通路是否异
常以及脑水肿，脑梗死和脑血管痉挛的程 度等，一般情况下人们常采用测定硬膜外压力和
脑室内的压力来代表颅内压的情况，按照
Lun dberg
分类标准，脑室内压力
0
～
1.33kPa(0
～
10mmHg)
为正常压力，
1.47
～
2.67kPa(11
～
20mmHg)
为轻度增高，
2.8
～
5.33kPa(21
～
40mmHg)
为中度增高，大于
5.3kPa(>40mmHg)
为重 度增高。






①动脉瘤破裂后颅内压的变化类型：动脉瘤破裂后可出现以下几种压力变化类型：








A.
蛛网膜下腔出血Ⅰ型： 在动脉瘤破裂出血后硬膜外压力垂直上升到
8.64
～
21.12kPa(900～
2200mmH20)
，
随后在几分钟内又降到相当低的水平，
这种高 峰持续
8
～
10s
，
然后在数小时内缓慢升高到较高水平，如病情好 转则压力逐渐下降至正常，少数病人则保
持较高水平压力直至死亡。






B.
蛛网膜下腔出血Ⅱ型：动脉瘤破裂出血后可观察到硬膜外 压力急骤升高到
17.76
～
21.12kPa(1850
～
220 0mmH2O)
，以后持续稳定在这一水平，对过度换气和脱水剂均无反应，
直至死亡。






C.B
波：动脉瘤破裂后，在观察 脑室内压力变化时，可发现在任何水平上都可持久地记
录到
B
波，其波动范围在
0.67
～
6.67kPa
，
B
波波幅的大小与病情的恶化与好转 有关，通过脑
室引流，过度换气，脱水剂及地塞米松的应用，
B
波可减少或消失，动脉 瘤破裂出血后早期
颅内压升高可能与脑脊液循环通路障碍引起脑积水，动脉瘤破裂后急剧压力升高致缺血 性
脑肿胀以及颅内血肿形成有关，而晚期出现的持续性颅内压增高可能是脑血管痉挛引起的
脑缺 血，脑水肿所致。






②动脉瘤破裂后的病情分级与颅内压的关系：一般认为级别越高，颅内压也越高。






③动脉瘤破裂后颅内压变化与再出血的关系：动脉瘤破裂出 血后再出血者在出血前脑
室内压力比没有再出血者高得多，
Voldby
报道中有再出 血的病人平均脑室压力
4kPa(30mmHg)
，而没有再出血者平均脑室内压力为
2.67kPa(20mmHg)
，动脉瘤再出血后均可
发生颅内压升高，而颅内压力变化的类 型为蛛网膜下腔出血Ⅰ型和蛛网膜下腔出血Ⅱ型，
有关降低颅内压力是否会引起再出血，各学者观点不一 ，
Nornes
认为颅内压下降常引起再
出血，而
Voldby
认为 降低脑室内压力不增加再出血率，反而再出血往往发生在脑室内压力
较高的病人中，
Lundb erg
和
Voldby
在他们的降低脑室内压力的研究中发现再出血率分别为
16%
和
17%
，与动脉瘤再出血率
14%
～
30%
相比无显著差异。






(3)
动脉瘤破裂后水，电解质的变化：动脉瘤破裂后，约
21.9%
的病人发生水电解质紊
乱，最常见是低钠血症
(114
～
130mmol/L)
，占
72%
，其次为尿崩症，据
114
例动脉瘤破裂后
水电解质紊乱的资料，其中男性< br>50
例，女性
64
例，年龄为
12
～
83
岁 ，平均
49.8
岁，低钠血
症和尿崩症的发生率分别为
15.8%
及
6.1%
，低钠血症发生于发病后
13.5(6
～
26)
天 ，平均持


续
9.3(4
～
18)
天，尿崩症发 生在病后
20.5(15
～
35)
天，平均持续
20.1(5
～
41)
天。






①脑动脉瘤破裂后发生水电解紊乱的机制为：






A.
血肿与出血压迫或破坏了下丘脑。






B.
由于脑血管痉挛，使下丘脑垂体系统产生了缺血性改变。






C.
蛛网膜下腔出血后产生脑积水，导致第三脑室扩大，压迫下丘脑。






D.
低钠血症除下丘脑功能障碍以不同途径引起外 ，尚与脱水及盐消耗有关，蛛网膜下
腔出血后因下丘脑功能障碍，导致心房钠尿肽分泌，引起肾脏盐消耗 。






②一般认为影响水电解质紊乱发生的因素有：






A.
破裂的动脉瘤的部位：破裂的动脉瘤位于颈内动脉和前交通动脉及大脑前动脉者 ，
水电解质紊乱多见，据报道颈内动脉破裂后，发生水电解质紊乱的机会为
29.4%
，在大脑前
动脉及前交通动脉动脉瘤破裂者，发生率为
26.8%
，均明显高于大脑中 动脉动脉瘤
(9.6%)
。






B.
意识分级：分级在Ⅲ，Ⅳ级者，发生水电解质紊乱者
(
分别为
2 1.4%
和
54.1%)
明显多
于Ⅰ，Ⅱ级者
(6.2%)
。






C.
脑池内血量：无脑池 内积血者，水电解质紊乱的发生率低，有积血者发生率高，国
外报道，经
CT
扫描显示 蛛网膜下腔无高密度者
10
例均无水电解质紊乱发生，而有高密度者
30%
发 生水电解质紊乱
;
额叶底部纵裂发生小血肿者，
66.7%
出现水电解质紊乱 。






D.
脑血管痉挛：有脑血管痉挛者发生水电解质紊乱者多见，并且脑血管痉挛越重，发


生水电解质紊乱的机会越多，
严重脑血管痉挛者
(
管腔狭窄达50%
以上
)
水电解质紊乱的发生
率达
38.4%
。< br>





E.
脑积水：无脑积水者仅< br>4.4%
发生水电解质紊乱，而出现轻，重度脑积水者，其发生
率高达
32.4 %
及
73.3%
。






3.
不同部位的及特殊类型动脉瘤的临床特点

有些部位的动脉瘤常引起特定 的表现，
认
识这些临床表现对于临床诊断有很大的帮助，不同部位的动脉瘤及特殊类型的动脉瘤 的临
床特点如下：






(1)< br>颈内动脉动脉瘤：占动脉瘤的
40%
左右，最常见的部位为后交通动脉，其他部位有颈内动脉海绵窦段，眼动脉起始处，颈内动脉分叉处，脉络膜前动脉等，发生在破裂孔到
海绵窦一段 的颈内动脉上的动脉瘤，极为少见，以往以床突为界将颈内动脉动脉瘤分为两
类，即床突上动脉瘤和床突 下动脉瘤，床突上颈内动脉动脉瘤包括眼动脉动脉瘤，后交通
动脉动脉瘤，脉络膜前动脉动脉瘤及颈动脉 分叉处动脉瘤，床突下颈内动脉动脉瘤包括海
绵窦段颈内动脉瘤和部分眼动脉动脉瘤及岩骨部颈内动脉动 脉瘤。






①后交通动脉动脉瘤：约占动 脉瘤总数的
25%
以上，完全位于后交通动脉者很少见，仅
占
4.4%
，一般位于与颈内动脉相接处或与大脑后动脉相接处，占
95.6%
，其左右分布无明显差别，性别分布女性显著多于男性，并且还有对称发生的倾向，小型后交通动脉动脉瘤可
刺激三叉神 经眼支引起前额痛，眼眶痛，或出现动眼神经麻痹，并较易破裂出现颅内出血
的症状，大型后交通动脉动 脉瘤常引起动眼神经麻痹，是后交通动脉动脉瘤最有价值的定
位症状，病人出现复视，眼睑下垂，眼球外 展，瞳孔散大，光反射消失等，还可压迫视神
经和视交叉而引起一侧视力障碍，视神经萎缩，同向性或双 颞侧偏盲等。






②眼动脉动脉瘤：占动 脉瘤的
1.5%
～
8%
，女性多见，多起自眼动脉起始部，瘤颈位于
眼动脉上方与颈内动脉的夹角中，少数由眼动脉直接长出，眼动脉动脉瘤往往同时发生在
双侧对称部位，
即所谓的
“
影子动脉瘤
”
，
常为多发性动脉瘤中的一个，< br>21%
～
64%
的眼动脉动
脉瘤为多发性动脉瘤，且常常长成巨大型。






由于眼动脉动脉瘤与视神经视交叉， 颈内动脉前床突，海绵窦等解剖关系密切，不仅
手术困难，而且可压迫这些邻近结构，出现病侧视力进行 性减退以致失明，视神经萎缩，