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东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号
填表日期：
年
月
日
姓名
基本
情况
身份证号码
联系电话
参保单位
/
村
(
居
)
委会名称
年龄
性别
生育
/
计划生育时间
未就业配偶
就医登记确
认
生育
医疗
费补
贴
年
月
日
配偶姓名：
配偶身份证号：
配偶性别：
预产期：
年
月
日
就医确认医院：
□
产前检查
□
分娩住院
□
妊娠并发症、合并症
生育
保险
待遇
申请
类别
生育
产假
津贴
□
顺产
□剖宫产
□
难产
生育婴儿数
个
计划
生育
医疗
费用
补贴
计划
生育
手术
休假
津贴
□
流产（怀孕未满
4
个月）
□
流产（怀孕满
4
个月）
□
取出宫内节育器
□
放置宫内节育器
(
含皮下埋植术
)
□
施行输卵管结扎
□
施行输精管结扎
□
施行输卵管或输精管复通手术
□
流产（怀孕未满
4
个月）
□
流产（怀孕满
4
个月）
□
取出宫内节育器
□
放置宫内节育器
□
施行输卵管结扎
□
施行输精管结扎
□
施行输卵管或输精管复通手术
用人
本单位已按规定垫付参保职工
（身份证号：
）
单位
垫付
的本次□生育产假津贴
/
□计划生育手术休假津贴。
情况
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本文更新与2021-03-01 11:27，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/463926.html
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