带状疱疹病历标准模板.docx

2021年3月1日发(作者：健康证检查项目)





姓

年

住

名：·
***

龄：
70
岁

址：
****

性

民

婚

别：女

族：汉族

姻：已婚

出生日期：

工作单位：暂无

详细地址：
*****

联

系

人：·
***

入院日期：

病史申诉者：患者本人









证件号码：
*****

职

业：务农

联系电话：
-

关

系：本人

病历完成日期：

可靠程度：可靠



过敏史（—）

入

院

记

录

主诉：

右肋部起水疱伴疼痛三天

现病史：

患者于三天前无明显诱因出现 低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗
效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、 刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，
继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的 丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为 求进一步
诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。


即往史：

平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、
高血压”等慢性 病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。


个人史：

生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。


婚育史：

适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。


家族史：

父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性

疾

病

史。


体

格

检

查


T
℃
P 80

次
/

分

R 20

次
/

分

BP 120/75mmHg







发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查）
< br>，未
触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，
对光反射灵敏。

耳廓无畸形，

外耳道无脓血性分泌物，

乳突无压痛。

鼻外观无畸形，

鼻通畅，
鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 咽部

无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓

对称无畸形，

无肋间隙增宽及变窄，

双侧呼吸动度一致。

双肺触诊语颤正常，

无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无

隆起，心界无扩大，

心率
80
次
/
分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，

，肠鸣音正
常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。




专科情况

右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、 刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，
在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱 、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周























































































绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

辅助检查

血常规：
RBC:
×
10
12
/L, WBC:
×
10
9
/L, Hb:135g/L, PLT
：
249
×
10
9
/L
。心电图示：窦
性心律，心电轴正常 ；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血
流速度减慢。

初步诊断：带状疱疹

医

师

：


2017-4-6 09

：
20

首次病程记录

患者·
***
，女，
70
岁。以“右肋部起水疱伴疼痛三天。

”为主诉入院。

患者于两天 前
无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。两天后患者自
< br>觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不
一的 红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，
疱周绕以红晕， 疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊

以“带状疱疹”收入我科。入院查：

T
℃
P
80
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 120/75mmHg
发育正