带状疱疹病历

2021年3月1日发(作者：温州医学院附属第二医院)





带
状
疱
疹
病
历


文档编制序号：
[KK8UY- LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]


姓

名：·
***

年

龄：
70
岁

住

址：
****

出生日期：

工作单位：暂无

详细地址：
*****

联

系

人：·
***

入院日期：

病史申诉者：患者本人

过敏史（—）

性

别：女

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
*****

职

业：务农

联系电话：
-

关

系：本人

病历完成日期：

可靠程度：可靠


入

院

记

录

主诉：
右肋部起水疱伴疼痛三天

现病史：
患者于三天前无明显诱因 出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治
疗，疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤、 刺痛、灼热感，有时呈闪
电样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的 丘
疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱
间皮肤颜色 正常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患
者自发病以来神志清，表情痛苦， 神情焦虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体
重无明显减轻。

即往史：
平 素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖
尿病、高血压”等慢性病史，无手 术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社
会正规进行。

个人史：
生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：
父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。



体

格

检

查

T
℃
P 80
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 120/75mmHg

发育正常， 营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专
科检查），未触及肿大淋巴结。头 颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道 无脓血性分泌物，乳突无
压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动 ，
副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈
静脉无怒张 ，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变
窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊 语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊
音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦 音。心前区无隆起，心界
无扩大，心率
80
次
/
分，心音有力，节律 整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包 块，肝脾肋缘未
及，，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反
射存在，病理反射未引出。

专

科

情

况

右侧腰部至季肋区皮肤、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清
亮透明，疱周绕以 红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

辅

助

检

查

血常规：
RBC:
×
10
12
/L, WBC:
×
10
9
/L, Hb:135g/L, PLT
：
249
×
10
9
/L
。心电图
示：窦性心律，心电轴正常 ；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测
颅内部分动脉血管血流速度减慢。