怎么看心电图

2021年3月1日发(作者：全身检查要多少钱)

教你如何看心电图

一、写给不懂心电图的娃





“
右边裤脚拉上来，
上衣拉上来，
再拉高点 ，
文胸也要拉上来。
”
胸部外形越一般的女性越要说多几次。
虽然时有年轻貌 美女性，但女性更多的是
50
岁以上的。我命好，做得极少，主要是做床边心电图和看图，前
4
天累计才做约
50
个，第
5
天一天做
12 5
个。





听说心电图室的老师要求高，< br>要我们懂得看图，
而我在学校心电图课都是在睡觉的，
考试也是狂死背
几个据说 会考的点，
（我断言：大部分同学跟我一样）因此我一点都不懂得看图，最惨的是，我企图通过看
书来学会看图，但是还是失败了。为此，我专门请教了汕大医学院彭教授（据称，一个下午几十份心电图
只有二份看不懂，
被老师称为心电图室历史上最优秀的实习生；
彭教授的博客）
，< br>秉烛经过他
2
小时的指点，
我就大致能看懂心电图室常的图，结合老师们一些讲 解，第二天开始我就有能力完成心电图室常见心电图
的大部分报告。在此特别感谢彭教授的精心指导！< br>




没去过心电图室的同学：你看懂了以下这些，你就 能在心电图室指点江点，激昂文字，否则将猥琐万
分，度日如年！我曾用以下内容辅导一同学，证实了其 绝对有令人由猥琐变激昂的效力。











二、如何写常见心电图报告





一份正常的心电图报告样式如下：





（一）人名、病历号、心率、
PR
间期、
QRS
时限等照 填。





（二）





1
、
P
波：
I
、
II
、
aVF
导联直立，
aVR
导联倒置，时限、振幅正常。





2
、
QRS
波群：时限、振幅在正常范围内。





PR
间期正常。





3
、
ST
段：未见偏移。





4
、
T
波：时限、振幅在正常，未见病理性偏移。





（三）诊断：
1
、窦性心律

2
、正常心电图





三、如何做心电图





只要智商正常，又不 色盲，背一下红黄蓝褐黑紫，看别人做一次基本就学会了。但是要做得好还是有
一些讲究的，例如要清楚 第四肋间的定位。我感觉以下病人非常难做：瘦得皮包骨的老人（心脏病人挺多
这样的）
，吸头 根本无法吸稳；心、肺病致不能平卧的；心尖抬举样搏动的，一吸就被跳出来。





四、如何看心电图





（一）看数值





机器会自动打出一些数据，





1
、心率：正常为
60-100
。





<60bpm
的报
“
窦性心动过缓
”
，
>100
的报
“
窦性心动过速
”
。





2
、
P
波：正常时间
<120ms
。





>120ms
且呈双峰，报
“
二尖瓣型P
波
”
（有时可见，不多）





3
、
PR
间歇：正常时间







>200ms
的报
“
一度房室传导阻滞”
；
<120ms
的报
“
短
PR
间期
”
。





4
、
QRS间期应
<120ms
，大于此值有诊断意义（后面讲）
；振幅（正、负向波的绝对 值相加）
：肢导
<0.5mv
和（或）胸导
<0.8mv
报
“
左室低电压
”
（较少见）
，嫩娃可不记。





5
、
Rv5>2.5mv
和（或）
Rv5+S v1>4.0mv
（男）
//>3.5mv
（女）的，报
“
左室高电 压
”
，非常非常常见！
系左室肥厚表现，追问病史，多有高血压，目测心电图，
QRS
波群明显增高。





6
、
P/QRS/T
轴：
XX/XX/XX
，中间那个数
-30
。
—
-90
。报
“
心电轴左偏
”
（非常常见），
90
。
—
180
。


报
“
心电轴右偏
”
（不多见，但是本人就是）具体还要分度，轻中重度，一般都是中度， 而中度及以上的才
报，具体我不懂，书上也没有，请懂的人指点，谢！




图上就显示这些数值，因此以上数据正常范围要先背住才能谈看图。











（二）看有没早搏





这个不能讲理论，< br>要看过图才知道。
下面这个样子的就是早搏了，其中
QRS
形态有宽大畸形的报
“
室
性早搏
”
，否则报
“
房性早搏
”，房性早搏要与窦性心律不齐鉴别，早搏波跟其前后二个正常波的
RR
间期相
加除 以
2
是等于一个正常的
RR
间期的（说得较难理解，请克服）
，要用 圆规量一下，窦性心律不齐无此规
律。写报告时还要分频发还是偶发早搏，频发都多为
“
频发早搏二联律
/
三联律
”
，一分钟小于
3
个为偶发？< br>




另外，有早搏的要加做一分种，看看一分种有多少 个，如果是偶发早搏加一分钟却看不到一个的，可
考虑做动态心电图。

























（三）看心律齐不齐




能找到
RR
间期时间差异超过
120ms
（
3
小格）的 ，又不是早搏的就可以报
“
窦性心律不齐
”
了，很多
人有的。常见于 青、少年，多与呼吸有关，另外不齐者多与呼吸有关，屏住呼吸后不齐多消失。病人常要
来问这个心律不 齐是怎么回事，如果心电图除不齐外其他均正常，那一般是无临床意义，我的心电图有时
也有。

















（四）看有无房颤、房扑





挺多的，很多心脏病病人都会出现。多说无益，下面这个鸟 样的就是
“
房颤
”
和
“
房扑
”
了，一般看 一眼
就知道了。理论上讲房颤是正常
P
波消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波， 常
V1
明显。正常二者
鉴别可认为：心室律绝对不规则的就是颤。房颤比房扑多见。< br>


















（五）右束支传导阻滞





V1
、
V2
的
QRS
呈
M
形或
rSR’
形的，就 是右束支传导阻滞了，其中
QRS
时限
>120
的报
“
完全 性右
束支传导阻滞
”
，否则报不完全性。常见！















（六）左前分支传导阻滞





I
、
II
、
aVF
的
QRS
波呈
rS
形，电轴左偏者，有时见。











（七）
ST
段、
T
波改变





至少有
1/4
检查的病人被报了
“T
波改变
”< br>，主要是表现为低平或倒置。大致这么认为：
I
、
II
、
V5
、
V6
，
应
T
波应直立，否则为
“T
波倒 置
”
，课本还说
V4
也要直立，但实际中不看
V4
。在这些 导联当中，
T
波振
幅若低于同导联
R
波的
1/10
，为
“T
波低平
”
。一定一定要懂！




好难！关于
ST
段，须知道，
ST
段是指
QRS
波群终点至
T
波起点之间的线段。
ST
很难，一个问题烦
恼 了我很久：
ST
抬高
/
压低是以什么为标准的！？课本好像也说得很不明白。







后来我终于知道：是以等 电位线为标准的，
J
点（
ST
段起点）后
2
小格（？）的位 置，在任一导联
只要下移
0.5mV
就是
“ST
段压低
”< br>；
V1-V2
上抬
>0.3mV
和
（或）
V3>0. 5mV
和
（或）
V4-V6>0.1mV
则为
“ST
段抬高
”
。











（九）二度
I
型房室传导阻滞





P
波始终规律出现，但
PR
间期越越长，直 至一个
P
波后脱漏了一个
QRS
，如此循环。称文氏现象。
挺常见的 。















五、正常心电图





数值正常，没有以上任一情况出现，图形看起来像模像样的，就可以报
“
窦性心律，正常心电图
”
了。
像我这种一知半解的水平，一般看
20
秒就能反应出该心电图是否正常心电图了。




另外注意报
“
窦性心律
”
的要求是：
（
1
）< br>P
波在
II
、
aVF
直立，在
aVR
倒置；
（
2
）
PR
间期
>120ms
同
时成立。

















六、床边心电图





虽然要做床边的病人多是浅昏迷以上的危重病人。

但是我还是深深的感觉到，临床医生对心电图懂
得太少了。曾有个没文化的临床医生打电话要急 查床边心电图，我去做了结果我当场就可以说：是正常的
心电图。越发让我感觉自己作为将来的临床医生 应该肩负起懂多点心电图知识的伟大重任。





七、考考你




心率

100bpm



PR
间期

168ms



QRS
持续时间

104ms



QT/QTc
间期

372/429ms



P/QRS/T
轴

77/93/57
。




RV5/SV1
幅度

0.680/1.050mV



RV5+SV1
幅度

1.730mV




这是本人某一次的心电图结果，不看图，只看数值，请问结果是？

——— ——看了它你就懂看和处理常见心电图
（二）
————————————
—————— ————————————————————————————
—————————————————— ————————————————
—————————————————————————————— ————
—————（接上篇）————————————————

D
：
[
严重的缓慢心室率型心律失常
]



不管任何原因引起的心室率（即
QRS
波的频率）明显减慢或
RR
间期延长，
且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时 起
搏器。



（一）病态窦房结综合征



教材写得不详又不好，但临床上较常见。


文献示：
病窦实际就是窦房结缺血、
损伤、
坏死致起搏细胞
（
P
细胞）
减少，
心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。





个人意见：只要窦缓
<50
次特别是有症状的 均须考虑病窦的可能。阿托品试
验阳性（后面讲）有助诊断。


病因大多因 冠心病
-
右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发
于冠心病病人。< br>


（二）窦性停搏



“
PP
间期显著长的间期内无
P
波发生”
，
作为国内内科学 最权威著作
（
《内
科学第
7
版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子 很愤怒！显著？就是几秒！？
其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答：“
P-P>2S< br>，心率快时
P-P>1.7s
时算窦停。”（科内标准，不代表全国）





上图极佳，因为
R-R
间期最长也 就
2S
左右，此患者未必有晕厥；但假若这
个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、 房室结双结病变可致无交界逸搏），
只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条< br>9S
的直线，
必死无疑。



（三）三度及二度
II
型房室传导阻滞



1
、二度
II
型：



PP一直恒定，但部分
P
波后无
QRS
波群。就这么简单。








2
、三度（下图）：



要用双规量，
P
波一直规律出现，
QRS
波也一直规律出现，
二者无任何关系，
即心 房不能下传到心室。注：有时
P
波刚好落在
QRS
上而不能看清楚。






三度和二
II
治疗方面 无争辩，
安装永久起搏器才能救命。
当已有阿
-
斯综合
征时也可先装 临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。



（四）长
R-R
间期



不管任何心律失 常，只要
ECG
、心电监护、
Holter
之一看到有长
R-R间期
（
R-R>2S
）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤 伴长
RR
间期。这里只讲它。



RR
间 期的计算为：一小格
0.04S
，则一大格（
5
小格）
0.2S，那么
RR
间期
=0.2SX
大格数。



长
RR
者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的
药 物！



有文献认为长
RR
是指白天
>1 .5S
，晚上
>2S
。


明显长
RR< br>，一般我们的处理是：（
1
）查
Holter
明确最长
RR< br>到底有多长，
发生在晚上还是白天。
（
2
）
明显的长
RR
（一般指
3S
）
若发生在白天易发生晕厥。
（
3
）
积极治疗原发病
（常见为瓣膜病、
冠心病，
或其他几乎所有心脏病）；

（
4
）
发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，
同 步电复律可能不够安全，
少用；
一般
予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦
（注：
要治疗原发病，
若致房颤的原
发病不解除，就算转窦了也易复发）。（
5
）转窦成功并维持自然好，若转窦失
败则要说服患者安装永久起搏器。明显长
RR
（
>3S
）或不够
3S
但有泵血不足、
晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，
否则后患无穷，
严重的可能心脏停搏
死亡。


[
电解质紊乱
]


主要是低钾和高钾。



基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠
ECG
来发现高钾血症，


恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现
T
波高尖对称，基底变窄，甚 至
QRS
增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。






通过
ECG
来发现低血钾也不现实，
除非该医生 临床水平很低而心电图水平较
高。
因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，
有腹 胀乏力等表现，
若看症
状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过
ECG
发现 低血钾？但懂一下还是好
的，
在
T
波后再出现一个与
T
波同 向的
u
波，
或
QTc
间期延长，
应注意有无低血
钾 。不过实际上很多低血钾
ECG
并无此表现，而
ECG
如此表现的却不低钾。


二、不会出人命但有临床意义的心电图


（一）
ST-T
改变



我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。



什么叫
ST
段抬高
/
压低，以什么为标准，抬高
/
压低多少就算？我想心内科
医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。



须先确的几个问题：（
1
）
ST
段是指
Q RS
波群终点至
T
波起点之间的线段。

（
2
）< br>ST
段的起点叫
J
点。（
3
）怎么确定等电位线（基线），极 少书籍（包括
《诊断学》）提到：有多种说法，一般以
T-P
段（
T
波起点
-P
波起点）作为等电
位线
,
如果
T-P
段 不易确定，可前后两个
QRS
波群起点的连线作为等电位线。



以
J
点（
ST
段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面
3
小格
的点，
以该点作等电位线的垂线，
与
ST
段 相交，
则这条垂直线段就是抬高
/
压低
的距离。
在任一导联只要下移
0.05mV
（半细小格）
就是
“
ST
段压低”
；
V4-V6>0.1mV
（或）
V1-V2
上抬
>0.3mV
（或）
V3>0.5mV
则为“
ST
段抬高”。肢导我从未见有
文 献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看
ST
须很明显抬高的。



但实际工作中，
要是这样精做细画，
则花儿都谢了，
一般都是用肉眼看一下< br>它有没抬高
/
压低。


T
波低平：对于主波向上的 导联，只要
T
波振幅
<
同导
R
波
1/10
就叫
T
波低平。
主波向上的导联
T
波倒了就叫
T
波 倒置，主波向下的
T
波正常的就是倒置的。



ST-T
改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：



1
、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）：



若有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，
ST-T
改变多诊断冠脉供血 不足（下
图）。








对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：
********0.5mg
舌下含服，甚至可< br>Q5
’
X3
，
或持续微泵，
效果欠佳而
BP
又不低则加消心痛
5-10mg
舌下，
还不行心率又
不慢：倍他乐克
25mg
舌下，可再加万爽力
20mg
。


可用于抗心绞痛的速效药常用的有：
********
、消心痛（硝酸异山梨酯）、
心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要
考虑有无急冠征了。< br>PS
：以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡
托普利），若上述含服后极 高的血压不降，则要静脉降压了。



2
、超急性心梗。（下图）

：中老年人有症状，
T
波明显 高耸应考虑到其可
能性，年轻人也常见
T
波较高的，不可能是心梗。







3
、继发改变：心室 肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发
ST-T
改变，此时未
必是冠脉供血不足。



4
、急性心包炎：