30分钟教你学会看心电图

2021年3月1日发(作者：黑眼袋怎么办)
心电图

原来也可以这么简单


不管任何原因引起的心室 率
（即
QRS
波的频率）
明显减慢或
RR
间期延长，
且有泵血不足的症状
（晕厥、心绞痛等）
，均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。


（一）病态窦房结综合征


教材写得不详又不好，但临床上较常见。


文献示：病窦实际就是窦 房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（
P
细胞）减少，心率减慢，
严重的因供血不足出现 晕厥等症状。


个人意见：
只要窦缓
<50
次特别 是有症状的均须考虑病窦的可能。
阿托品试验阳性
（后面讲）
有助诊断。
< br>病因大多因冠心病
-
右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病 病人。


（二）窦性停搏


“PP
间期显著长的间期内无
P
波发生”，作为国内内科学最权威著作（
《内科学第
7
版》
）
，
如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？其 他文献均未查及。已咨询我院
心电图科。答：“P
-P>2S
，心率快时
P- P>1.7s
时算窦停。”（科内标准，不代表全国）





上图极佳，因为
R-R
间期最长也就
2S
左右，此 患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界
区亦无逸搏心律
（窦房结、
房室结双结病变 可致无交界逸搏）
，
只能由心室代偿，
出现室性心率，
但若心室都无冲动，那 便是一条
9S
的直线，必死无疑。


（三）三度及二度
II
型房室传导阻滞

1
、二度
II
型：

PP
一直恒定，但部分
P
波后无
QRS
波群。就这么简单。




2
、三度（下图）
：


要用双规量，
P
波一直规律出现，
QRS
波也一直规律出现，
二者无任何关系，
即心房不能下
传到心室。注：有时
P
波刚好落在
QRS
上而不能看清楚。



三度和二
II
治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿
-
斯综合征时也可先装
临时起 搏器，临时起搏器保护下装永久。


（四）长
R-R
间期


不管任何心律失常，只要< br>ECG
、心电监护、
Holter
之一看到有长
R-R
间期（
R-R>2S
）均有
临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长
RR
间期。这里只讲它。

RR
间期的计算为：一小格
0 .04S
，则一大格（
5
小格）
0.2S
，那么
RR
间期
=0.2SX
大格数。


长
RR
者 若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！


有 文献认为长
RR
是指白天
>1.5S
，晚上
>2S
。


明显长
RR
，一般我们的处理是：
（
1
）查
Holter
明确最长
RR
到底有多长，发生在晚上还是
白天 。
（
2
）明显的长
RR
（一般指
3S
）若发生在白 天易发生晕厥。
（
3
）积极治疗原发病（常见为
瓣膜病、冠心病，或其他几乎 所有心脏病）
；

（
4
）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同
步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗
原 发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）
。
（
5
）转窦成功并 维持自然好，若转
窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长
RR
（
>3S
）或不够
3S
但有泵血不足、晕厥等症状
时，均要考虑安抚永久起搏器，否则 后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。


[
电解质紊乱
]

主要是低钾和高钾。


基本上严重高钾血症都是出 现在肾衰患者。若想单靠
ECG
来发现高钾血症，恐怕不现实。
但有朝一日看到一个肾 衰的出现
T
波高尖对称，基底变窄，甚至
QRS
增宽；则要高度谨慎高
血钾（下图）
。






通 过
ECG
来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。
因为明 显
低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，
如何期望他通过
ECG
发现低血钾？但懂一下还是好的，在
T
波后再出现一个 与
T
波同向的
u
波，或
QTc
间期延长，应注意有无低血钾 。不过实际上很多低血钾
ECG
并无此表现，而
ECG
如此表现的却不低钾。



二、不会出人命但有临床意义的心电图


（一）
ST-T
改变


我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。



什么叫
ST
段抬高
/
压低，
以什么为标准，
抬高< br>/
压低多少就算？我想心内科医生都未必有多
少个能完全正确回答这个问题。


须先确的几个问题：
（
1
）
ST
段是指< br>QRS
波群终点至
T
波起点之间的线段。

（
2）
ST
段的起
点叫
J
点。
（
3
）怎么 确定等电位线（基线）
，极少书籍（包括《诊断学》
）提到：有多种说法，
一般以T-P
段（
T
波起点
-P
波起点）作为等电位线
,如果
T-P
段不易确定，可前后两个
QRS
波
群起点的连线作为 等电位线。


以
J
点（
ST
段起点）作等 电位线的垂线，交点在等电位线上的后面
3
小格的点，以该点作
等电位线的垂线，与< br>ST
段相交，则这条垂直线段就是抬高
/
压低的距离。在任一导联只要下移0.05mV
（半细小格）就是“ST
段压低”；
V4-V6>0.1mV
（或）
V1-V2
上抬
>0.3mV
（或）
V3>0.5mV则为“ST
段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看
ST
须很明显抬
高的。


但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都 谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高
/
压低。

T
波低平：对于 主波向上的导联，只要
T
波振幅
<
同导
R
波
1/1 0
就叫
T
波低平。主波向上的导联
T
波倒了就叫
T
波倒置，主波向下的
T
波正常的就是倒置的。

ST-T
改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：

1
、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）
：


若有胸闷 胸痛等史，或有冠心病病史，
ST-T
改变多诊断冠脉供血不足（下图）
。





对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：硝酸甘油
0.5mg
舌下含服，甚至可
Q5’X3，或持续微
泵，效果欠佳而
BP< br>又不低则加消心痛
5-10mg
舌下，还不行心率又不慢：倍他乐克
25mg< br>舌下，
可再加万爽力
20mg
。


可用于抗 心绞痛的速效药常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）
、心痛定（短效硝
苯地平）、倍他乐克（美托洛尔）
，若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。
PS
： 以上药
均可用于速效降压，
速效降压的还有克甫定
（卡托普利）
，
若 上述含服后极高的血压不降，
则要
静脉降压了。

2
、超急性心梗。
（下图）

：中老年人有症状，
T
波明显 高耸应考虑到其可能性，年轻人也
常见
T
波较高的，不可能是心梗。




3
、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦 继发
ST-T
改变，此时未必是冠脉供血
不足。

4
、急性心包炎：







未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？）
ST
段呈凹面向上抬高，而面对心< br>室腔（？）的
aVR
导联
ST
段压低。其中
aVL
、
V1
导
ST
抬高不明显。因患者常有胸闷胸痛等症
状，其实这种有时 看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。

5
、早期复极综合征（下图）
： 有两个以上导联
ST
段凹面上抬
0.05mV
以上，有明确
J
波（
QRS
与
ST
段连接处一向上的小波折）
。
其它特征 有：
多呈逆钟向转位，
相关导联
R
波降支根部粗钝
,T
波相 对高大。
早期复极综合征本身无临床意义，
唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。