OSCE问诊和病史书写

2021年3月1日发(作者：阴道痛)
OSCE
问诊和病史书写


?
一般项目
5’
：
您好，
我是您的主治医生，
请问您叫什么名字？性别？几岁了？住在哪里？
（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，
1
岁以上记录几 岁几
个月）

?
现病史：
50’

疾病
起病
名称

5’

主要症状
病因与< br>病情发
伴随症状
排除、鉴
诊治经
一般情况
特点
10’

诱因
展演变
5’

别

过
5’

5’

10’

10’

有无头晕
有无咳嗽
心悸，乏
咳痰？呼
力，肢体
吸困难？冷，
心率加
有无腹痛
快，
面色苍
腹泻恶
白，
发 热？

心？有无
使用动物
血或铁
剂？有无
口腔，鼻
腔出血
?
您有去
医院看
过吗？
去了的
话做了
什么 检
查？诊
断结果
是什
么？吃
了什么
药？

自发病以
来，您食
欲怎么
样？大小
便还正常
吗？睡眠
好不好 ？
体重有没
有改变
?
上消
您有什
呕血的量
有消化
呕血一
化道
么不舒
有多少？
道溃疡
,
共几
出血

服？何
是什么颜
肝硬化
次？当
时何地
色的？
等疾病
中有缓
何种情
的病史
解吗？
况？突
黑便的次吗？之
怎么缓
然发生
数？量？
前吃过
解？

的还是
颜色是什
什么？
逐渐发
么样的？

有没有
生的？

情绪紧
张？外
（呕血
伤？

黑便）

糖尿
您有什
一天能喝
病

么不舒
多少水，
服？何
吃几顿
时何地
饭，饭量
何种情
怎么 样，
况？突
能吃多大
然发生
碗的饭，
的还是
几碗？一
逐渐发
天去几次
生的？

厕所，每
次尿的多
（三多
吗，大概
一少，
并
能有多
发症：
眼
少，若用
病， 肾
大饮料瓶
病，
酮症
装能有几
酸中毒）

瓶，小便
什么颜
色，大便
之前体
多尿多
眼睛看东
有无咳嗽
重 多
食多饮
西怎么
咳痰，呼
少？

消瘦的
样？

吸困难？
症状有
有无腹痛
有没有无加
有没有皮
腹泻恶心
高糖饮
重？

肤瘙痒？

呕吐？有
食？

呼气中有
无头晕心
有没有
没有烂苹
悸？

经常运
动或者
体力活
动？

您有去
医院看
过吗？
去了的
话做了
什么检
查？诊
断结果
果味？

有没有胰
是什
么？吃
全身代谢
腺，肝脏
了什么
紊乱
（有无
方面的疾
药？

病？

体力减退，
心悸气促，
有没有服
食欲减退，
用过皮质
恶心呕吐
激素类的
腹胀，
尿频
药物？

尿急尿痛）

有没有情
绪紧张 ？
自发病以
来，您食
欲怎么
样？大小
便还正常
吗？睡眠好不好？
体重有没
有改变
?
正常吗，
最近瘦

了多少斤

心绞
您有什
发作性胸
痛

么不 舒
痛在什么
服？何
部位？是
时何地
什么样的
何种情
痛？持续
况？突
多长时
然发生
间？

的还是
逐渐发
生的？

（发作
性胸痛，
有缓解）

阑尾
您有什
右下腹痛
炎

么不舒
开始在哪
服？何
里，有转
时何地
移吗？转
何种情
移过程大
况？突概有多
然发生
久？腹痛
的还是
是持续性
逐渐发
的还是间
生的？

断性的？
是什么样
（转移
的痛？有
性右下
多痛？

腹痛）

胆囊
您有什
腹痛的部
炎

么不舒
位在哪
?
服？何
有没有放
时何地
射到右肩
何种情< br>背？是什
况？突
么样的
然发生
痛？绞痛
的还是
还是胀
逐渐发
痛？有多
生的？

痛？

（右上
应激？

有没有月
经紊乱？

自发病以来，您食
欲怎么
样？大小
便还正常
吗？睡眠
好不好？
体 重有没
有改变
?
胸痛之
胸痛的
除了胸痛
有没有头
您有去
前有没
发展是
之外有没
晕，
腹痛，
医院看
有 什么
怎么样
有其它症
呕吐，咳
过吗？
特殊的
的，
有 缓
状？（心
嗽，
咳痰，
去了的
事
?
（体
解 吗？
悸，焦虑，
呼吸困
话做了
力劳动，
怎么缓
皮肤冷，出
难？

什么检
情绪波
解？发
汗？）

查？诊
动）

作的频
断结果
率？

是什
么？吃
了什么
药？

有没有
腹痛是
有 没有恶
以前有没
饭后运
持续性
心呕吐，
腹
有消化道
动？

的还是
胀，厌
溃疡史？
间断性
食

？有没
有没有停
有没有
的？有
有发热？
经史？有
过肠道缓解
体温最高
无血尿？
蛔虫感
吗？怎
到多少？
绞痛？结
染？

么缓
有感觉心
石史？

有没有
解？

跳的快
吗？

粪石还
是结
石？

您有去
医院看
过吗？
去 了的
话做了
什么检
查？诊
断结果
是什
么？吃
了什么
药？

自发病以
来，您食
欲怎么
样？大小
便还正常
吗？睡眠
好不好？
体重有没
有改变
?
腹痛发
作前 在
干什
么？有
没有进
食油腻
脂肪？
还是在
睡觉？< br>有没有
胆囊结
腹痛持
续时间
多久
了？中
间有缓
解吗？
怎么缓
解？

有无恶心
有无右下
呕吐？有
腹等其他
无发热？
部位疼
体温最高
痛？有无
多少？有
腹胀， 肛
无皮肤瘙
门停止排
痒？有没
便排气？
有人说你
有无消化< br>眼球发黄

道溃疡
史？有无
停经史？
您有去
医院看< br>过吗？
去了的
话做了
什么检
查？诊
断结果
是什
么？吃
了什么
自发病以
来，您食
欲怎么
样？大小
便还正常
吗？睡眠
好不好？
体重有没
有改变
?
腹痛）

疾病
起病
名称

5’

石？

有无血
尿？

药？

主要症状
病因与
病情 发
伴随症状
排除、鉴
诊治经
一般情况
特点
10’

诱因
展演变
5’

别

过
5’

5’

10’

10’

近几年
有没有
做过手
术？

腹痛持
痛吐胀闭

腹痛有没
您有去
续了多
有转移？

医院看
久？有
食欲下降

过吗？
有无右下
去了的< br>没有过
有无发
缓解？
热？体温
腹等其他
话做了
有没有
缓解的
部位疼
什么检
最高多
感染过
间期一
痛？
查？诊
少？

蛔虫？

般多久，
有无消化< br>断结果
有没有
有没有
有无腹
道溃疡
是什
么？吃
肠道肿
逐渐缩
泻？

史？

了什么
瘤？

短？腹
有无停经
药？

痛有没
有没有
有感觉
史？

疝？

明显加
有无血
重？或
有没有
尿？

者变成
长期便
持续
秘？

性？呕
有没有
吐频繁
胆道结
吗？腹
石？

胀有加
重吗？

最近有
没有得
过急性
肠炎？
或者中
毒？

您有没
有过慢
性输卵
管炎？
采取什
么方式
避孕？
有 没有
进行过
腹痛是
持续性
的吗？
持续多
久？有
没有 加
重或者
缓解？
加重或
有没有发
热？体温
最高多
少 ？

有没有恶
心呕吐？
腹胀腹
泻？腹痛
有无转
有没 有出
移？有无
现面色苍
卵巢囊肿
白，四肢
病史？有
冷，脉搏快
无子宫内
您有去
医院看
过吗？
去了的
话做了什么检
查？诊
断结果
是什
自发病以
来，您食
欲怎么样？大小
便还正常
吗？睡眠
好不好？
体重有没
有改变
?
肠梗
您有什
腹痛是什
阻

么不舒
么样的？
服？何
有多痛，
时何地
是持续的
何种情
还是阵发
况？突的？持续
然发生
多久了？
的还是
在什么部
逐渐发
位？呕 出
生的？

来的东西
是什么样
（痛吐
的？从什
胀闭）

么时间 开
始呕吐
的，呕吐
的频率？
腹胀是什
么时候开
始的？一直持续
吗？什么
时候开始
没有排便
排气的？
如果有排
便 ，粪便
是什么颜
色的？

异位
您有什
妊娠

么不舒
服？何
时何地
何种情
况？突
然发生
的还是
逐渐发
停经了
吗？停经
多长时
间？阴道
不规则出
血是什么< br>时候？量
多少？什
么颜色？
自发病以
来，您食
欲怎么
样？大小
便还正常
吗？睡眠
好不好？
体重有没
有改变
?
生的？

是什么样
辅助生
的？

殖技
突发腹
术？

痛，
阴道
腹痛从什
流血，
停
么时候开
经

始？突发
的还是逐
渐发生
的？在哪
里？单侧
还是双
侧？持续
多久？什
么样的
痛？有多
痛？有没
有向肩胛
部放射 ？

子宫
您有什
最早的症
肌瘤

么不舒
状 是什
服？何
么？持续
时何地
时间多久
何种情
了？以前
况？突
月经量多
然发生
少，经期
的还是
多长？现
逐渐发< br>在呢？月
生的？

经什么颜
色的？腹
（经量
部的包块
增多经
在什么位
期延长，
置？大小
腹部包
能感觉到
块，
压迫
吗？大小
症状）

有变化
吗？症状
持续了多
久了？

肺炎

宝宝有
什么不
舒服？
何时何
地何种
发热从什
么时候开
始？体温
最高多
少
?
出现症
状之前
有什么
特殊 的
事情或
者诱因
吗？

缓解的
的感觉？

膜异位症
么？吃
因素是
病史？有
了什么
什么？
没有过不药？

有没有
洁性生活
出现面
史？

色苍白，
四肢冷，
脉搏快
的感
觉？

症状是
有没有感
有无停经
怎么样
觉头晕，
乏
史？早孕
演变
力，心悸，
反应？

的？有
面色嘴唇
没有加
发白？

有无腹
痛？

重或者
缓解？
压迫症状：
有无痛经< br>有没有尿
加重或
史？

频尿急，
排
缓解的
因 素是
尿困难？
有无绝经
什么？

有没有下
后阴道出
腹部坠胀，
血？不规
便秘？有
则阴道流
没有腰酸
血？

背痛？有
没有呕吐，
发热，
急性
腹痛？

您有去< br>医院看
过吗？
去了的
话做了
什么检
查？诊
断结果是什
么？吃
了什么
药？

自发病以
来，您食
欲 怎么
样？大小
便还正常
吗？睡眠
好不好？
体重有没
有改变< br>?
之前是
不是有
过感冒
啊？

家里人
咳嗽 在
什么时
候最
重？持
续性的
除了这些
还有没有
别的 症
状？有无
发绀？鼻
有无喘
息？

您有带
宝宝去
医院看
有无异物
过吗？
吸入史？

去了的
自发病以
来，宝宝
的食欲怎
么样？大
小便还正