常见心电图 D

2021年3月1日发(作者：酵素减肥有用吗)
D
：
[
严重的缓慢心室率型心律失常
]





不管任何原因引起的心室率（即
QRS
波的频率）明 显减慢或
RR
间期延长，且有泵
血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件 要紧急安装临时起搏器。






（一）病态窦房结综合征






教材写得不详又不好，但临床上较常见。






文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（
P
细胞）减少 ，心率
减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。






个人意见：只要窦缓
<50
次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品 试验阳性
（后面讲）有助诊断。


病因大多因冠心病
-
右 冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病
人。






（二）窦性停搏






“
PP
间期显著长的间期内无
P
波发生”，作为国内内科 学最权威著作（《内科学
第
7
版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？ 就是几秒！？其他文献均未查
及。已咨询我院心电图科。答：“
P-P>2S
，心率快 时
P-P>1.7s
时算窦停。”（科内标准，
不代表全国）









上图极佳，因为
R-R
间期最长也就
2S
左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦
停后交界 区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，
出现室性心率，但若心 室都无冲动，那便是一条
9S
的直线，必死无疑。






（三）三度及二度
II
型房室传导阻滞






1
、二度
II
型：






PP
一直恒定，但部分
P波后无
QRS
波群。就这么简单。










2
、三度（下图）：






要用双规量，
P
波一直规律出 现，
QRS
波也一直规律出现，二者无任何关系，即心
房不能下传到心室。注：有时< br>P
波刚好落在
QRS
上而不能看清楚。








三度和二
II
治疗方面无争辩 ，
安装永久起搏器才能救命。
当已有阿
-
斯综合征时也
可先装临时起 搏器，临时起搏器保护下装永久。






（四）长
R-R
间期






不管任何心律失常，
只要
ECG
、
心电监护、
Holter
之一看到有长
R-R
间期
（
R-R>2S
）
均有临 床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长
RR
间期。这里只讲它。






RR
间期的计算为：一小格
0 .04S
，则一大格（
5
小格）
0.2S
，那么
RR
间期
=0.2SX
大格数。






长
RR
者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、
洋地黄等减慢心率的药 物！





有文献认为长
RR
是指 白天
>1.5S
，晚上
>2S
。





明显长
RR
，一般我们的处理是：（
1
）查
Ho lter
明确最长
RR
到底有多长，发生在
晚上还是白天。（
2）明显的长
RR
（一般指
3S
）若发生在白天易发生晕厥。（
3
）积极治疗
原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；

（
4
）发生时间不长的房颤转
窦尚有一定机会，
同步电复律可能不够安全，少用；
一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴
试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原 发病不解除，就算转窦了也易复发）。（
5
）
转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要 说服患者安装永久起搏器。明显长
RR
（
>3S
）或不
够
3 S
但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可
能心脏停 搏死亡。


[
电解质紊乱
]




主要是低钾和高钾。





基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。
若想单靠
ECG
来发现高钾血症，恐怕不
现实。
但有朝一日看到一个肾衰的出现
T
波高尖对称，基底变窄， 甚至
QRS
增宽；则要高
度谨慎高血钾（下图）。









通过
ECG
来发现 低血钾也不现实，
除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。
因
为明显低血钾多是先 有进食明显减少等病因，
有腹胀乏力等表现，
若看症状都不考虑低血钾
的医生，如何期 望他通过
ECG
发现低血钾？但懂一下还是好的，在
T
波后再出现一个与T
波同向的
u
波，
或
QTc
间期延长，
应注意 有无低血钾。
不过实际上很多低血钾
ECG
并无此
表现，而
ECG< br>如此表现的却不低钾。


二、不会出人命但有临床意义的心电图





（一）
ST-T
改变






我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。





什么叫
ST
段抬高
/
压低，以什么为标准，抬 高
/
压低多少就算？我想心内科医生都
未必有多少个能完全正确回答这个问题。






须先确的几个问题：（
1
）
ST
段是指
QRS
波群终点至
T
波起点之间的线段。
（
2
）
ST
段的起点叫
J
点。
（< br>3
）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括《诊断学》）提到：
有多种说法，一般 以
T-P
段（
T
波起点
-P
波起点）作为等电位线
,
如果
T-P
段不易确定，可
前后两个
QRS
波群起点的连 线作为等电位线。






以
J点（
ST
段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面
3
小格的 点，
以该点作等电位线的垂线，
与
ST
段相交，
则这条垂直线段就是 抬高
/
压低的距离。
在任一导
联只要下移
0.05mV
（半 细小格）就是“
ST
段压低”；
V4-V6>0.1mV
（或）
V1 -V2
上抬
>0.3mV
（或）
V3>0.5mV
则为“
S T
段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉
眼看
ST
须 很明显抬高的。






但实际工作中，要是这样精做细画，
则花儿都谢了，
一般都是用肉眼看一下它有没
抬高
/
压低。


T
波低平：对于主波向上的导联，只要
T
波振幅
<
同导
R
波
1/10
就叫
T
波低 平。主波向上的
导联
T
波倒了就叫
T
波倒置，主波向下的
T
波正常的就是倒置的。






ST-T
改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：






1
、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）：






若有胸闷胸痛等史，
或有冠心病病史，
ST-T
改变多 诊断冠脉供血不足
（下图）
。










对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：硝酸甘油
0. 5mg
舌下含服，甚至可
Q5
’
X3
，
或持续微泵，
效果欠佳而
BP
又不低则加消心痛
5-10mg
舌下，
还不行心率 又不慢：
倍他乐克
25mg
舌下，可再加万爽力
20mg
。






可用于抗心绞痛的速效药常用的有：硝酸甘油、 消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定
（短效硝苯地平）
、
倍他乐克
（美托洛尔）
，
若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。
PS
：以上药均可用于速效 降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的
血压不降，则要静脉降压了。






2
、超急性心梗。（下图）

：中老年人有症状，
T
波明显高耸应考虑到其可能性，
年轻人也常见
T
波较高的，不可能是心梗。









3
、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T
改变，此时未必是冠
脉供血不足。






4
、急性心包炎：






未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？）
ST
段呈凹 面向上抬高，而面对
心室腔（？）的
aVR
导联
ST
段压低。其中< br>aVL
、
V1
导
ST
抬高不明显。因患者常有胸闷胸痛
等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。


5
、
早期复极综合征
（下图）
：
有两个以上导联
ST
段凹面上抬
0.05mV
以上，
有明确
J
波
（
QRS
与
ST
段连接处一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆钟向转位，相关导联
R
波降支根部
粗钝
,T
波相对高大。早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要 与急性心包炎及急
性心梗鉴别。