基础起搏心电图解读之一规范起搏心电图诊断报告

2021年3月1日发(作者：中国伟哥)
基础起搏心电图解读系列讲座（
1
）
：

规范起搏心电图诊断报告（征询稿）


浙江省无创心电学组

何方田

谢玮

王慧

李则林

蔡卫勋

叶沈峰

赵力

李郁

李忠杰


分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、
功能 状况及起搏效果，
及时发现起
搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为 临床进一步处理提供依
据。现就起搏心电图的相关内容阐述如下：

一、起搏心电图的复杂性

（
1
）自身节律与起搏器节律相互影响。

（
2
）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。

（
3
）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。

（
4
）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。

（
5
）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。

（< br>6
）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性
T
波改 变，
可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。

（
7
）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。

因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！

二、起搏心电图分析的内容

起搏心电图分析的内容主要包括以下
5
项内容：

（
1
）确定主导心律及其存在的异常心电图。

（
2
）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。

（
3
）判定起搏器是否开启特殊功能。

（
4
）判定有无起搏源性心律失常。

（
5
）尽可能判定起搏器功能异常的原因。

三、起搏心电图分析的步骤

1
、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏 器前的临床诊断、起搏器植入年限
、
起
搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项 参数及程控状态等。

2
、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ 、
V
1
导联）进行记录和
分析。

3
、确定自身基本节律
/
起搏节律以及存在的异常心电图

（
1
）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步
分析有无窦性停搏
/
窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）
、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房
/
室肥大、异常
Q
波等。

（
2
）如心电图的基本节律为起搏节律，则根据 起搏脉冲与
P
波
/QRS
波群、自身
P
波
与起搏< br>QRS
′波群的关系，判定起搏器的类型（单腔、双腔、三腔）
，并根据起搏
/
感知的心
腔及感知后的反应方式判断起搏模式：
AAI
、
VVI、
DDD
、
VAT/VDD
、
DDI
等。

4
、分析起搏功能

（
1
）起搏功能正常的心电图特点


起搏器能按时发放起 搏脉冲，且落在应激期内的脉
冲均能夺获心脏（心房或
/
和心室）
。

（
2
）起搏功能异常的心电图特点


狭义的起搏功能异常 是指落在应激期内的起搏脉冲
部分或全部不能夺获心脏。
但广义的起搏功能异常尚包括电极漂移 、
交叉刺激
（心房脉冲起
搏心室或心室脉冲起搏心房）
、心房和心室电极错接 所引发的起搏波形改变。


（
3
）功能性起搏不良的心电图特点


包括：①起搏脉冲 落在心房肌或心室肌的生理性
不应期内而未能夺获心脏，
如心房起搏脉冲落在
F
波或
f
波，
心室脉冲落在
T
波顶峰前、
心
室扑动 或颤动等；
②心房肌或心室肌失去应激性，
如心房静止、
高钾血症致心房肌麻痹及临< br>终前等。

5
、

分析感知功能

感知功能 是指心房起搏器或双腔起搏器的心房感知器能够识别自身
P
波、心室起搏器
或双腔起搏 器的心室感知器能够识别自身
QRS
波，并能停止发放一次起搏脉冲，而双腔起
搏器的 心房电极感知自身
P
波或
F
波后反而触发心室起搏或发生起搏模式转换（如由
DDD
模式转换为
DDI
或
VVI
模式）
。

起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。
若自身激动能使起搏器节律发生重整，
则表明起搏器的感知功能正常。
若自身激动未能使起搏器节律发生重整而出现竞争
性起搏现象，
在排除起搏器开启噪声反转功能、
自身激动落在起搏器不应期内等情况下 ，
则
属感知功能过低。
根据有无起搏周期不规则延长、
起搏周期长短不等或暂 停起搏判断感知功
能是否过强或电能耗竭。

（
1
）感知功能正常的心电图特点


①自身激动能使单腔 起搏器发生节律重整，呈现按
需型起搏；②双腔起搏器的心房感知器感知自身
P
波或< br>F
波后能触发心室起搏或发生起搏
模式转换、心室感知器感知自身
QRS
波后能抑制起搏脉冲发放。

（
2
）
感知功能异常的类型及其心电图特点


① 感知过低
（不良）
：
是指起搏器全部或部
分不能感知自身激动，仍按原有的起 搏周期发放脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，
与自身节律发生竞争现象，出现人工性“早搏”< br>，但需排除假性感知功能不良；②感知过强
（过度）
：是指起搏器对肌电波、电磁信号及
QRS
波群或
T
波等发生感知，出现起搏周期
延长、暂停起搏或触发 心室起搏（双腔起搏器心房感知过强时）
。

需要特别注意的是：
诊断感知功 能异常时，
感知过强引发不起搏的重要性远远超过感知
过低所引发的竞争性起搏！

（
3
）假性感知功能不良


下列情况易引发竞争性起搏现 象，属于假性感知功能不良：
①起搏器开启噪声反转功能
：
心室率增快时表现为感知不 良，
一旦心率减慢后感知不良现象
立即消失；②自身激动过早出现落在起搏器的不应期内；③起 搏器开启特殊模式转换功能
（
MVP
）
：心电图可表现为双腔起搏器
A-V
间期过度延长而不触发心室起搏。

6
、分析起搏频率改变及其原因

目前常见的起搏频率变化：①起搏器开启频 率适应功能（频率应答）
：从动态心电图中
最易区别，
常表现为运动时或白天的起搏频 率快于休息或夜间的起搏频率；
②起搏器开启睡
眠频率：
夜间起搏频率明显低于白天的 起搏频率；
③电能耗竭或起搏器故障：
有其他相应的
心电图改变。④起搏器其他特殊功 能：如频率平滑功能、心室率稳定程序、飞轮功能、频率
滞后搜索功能、
预防心室率骤降功能等 仅存在于个别种类的起搏器，
判断这些功能是否开启
还需要参照所设置的起搏参数。

7
、测量
A-V
间期或
P-V
间期

测量
A-V
间期或
P-V
间期，
借以判定起搏器有无设置
A-V
间期滞后搜索功能或动态改
变功能、
文氏型阻滞、
开启房室结优先功能、心室安全起搏及心室起搏阈值自动检测功能等。

（
1
）
A-V
间期滞后搜索功能


分为 正滞后搜索功能（程控的
A-V
间期值
+
程控的正滞
后值）和负滞后 搜索功能（程控的
A-V
间期值－程控的正滞后值）两种：①
A-V
间期正滞
后搜索功能是指起搏器搜索到室上性激动
（窦性
P
波、
房性
P
′波或
AAI
起搏
P
′波）
下传
心室后，
A
（
P
）
-V
间期将自动地延长至某一设定的数值
1次，借以给室上性激动下传心室
的机会。②
A-V
间期负滞后搜索功能是指起搏器 搜索到室上性激动下传心室后，
A-V
间期