主诉

2021年3月1日发(作者：中国单身女性网)
主诉
主诉，
医学
和
心理学
中用语。
是病人
（
来访者
）
自述自己的症状或
（和）
体征、性质，以及持续时间等内 容。主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需
精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语； 要与现病史一致；遵循
客观、实事求是的原则。

定义



患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）
体征、性质，以及持续时间 。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统
疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状， 不用诊断用语。
对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。
应尽 量简洁，一般不超过
20
个字。



“主诉”是住院< br>病历
中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病
人本次住院最主要的病症或需求，还 可正确决定
现病史
、既往史的书写布
局和人院诊断的排序。

编辑本段
书写要求



主诉是住院病历中第一项内容，虽 然在病历书写中所占篇幅不多。但
是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：



主诉要精练准确



症状不能太多，不要超过
20
个字



症状过 多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的
问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症 状认识不清而过多的将病人其
他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：< br>“发热、腹泻已
2
天”。“已”是可以去掉的修饰词。



书写时间的数字要统一选用阿拉伯式



统一选用阿拉伯式数字 主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字
式或汉字式和阿拉伯式数字混用。



词语要规范严谨尽量用医学术语



主诉不能完全按 病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用
医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“ 咽下梗阻感或进行性
吞咽困难”。病人患
急性细菌性痢疾
，自述：下腹痛，想解大便， 但是到
厕所后又不一定解出，
一会又想解等。
主诉写“腹痛，
腹泻，
里急后重感”。
都是符合病人原意的医学术语。



因两组不同疾病的症状就诊时分段书写



不管病人患有多少种 疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病
的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都 需要立即处理，
两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎
高热
同时诱发心 绞
痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：



高热、咳嗽
3
天。发作性心前区疼痛
4
年，加重
3
天。


要能反映出第一诊断的疾病特点


有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，
应能看出第一诊断的疾病特点， 所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，
不论病人说出有多少症状

，只取与诊断疾 病关系密切的写入主诉，其余的
放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值
的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一
例
亨特
综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全
4
天”。
亨特综合征是由 水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓
和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病 人比较重视口眼歪斜等面
部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊
后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热
2
天”。
发热是众 多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊
断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2
天或发热、腹痛、腹泻
2
天等
。



描写的内容要和现病史一致



主诉实际上是对现病史的高度浓 缩，所以写入主诉的内容在症状、体
症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现 病史
的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近
2
月出现咯痰带血，
主诉写：咳嗽、咯痰带血
2
月。现病史写：半年前??。主诉的时间和现
病史不一致 。



选择主诉要遵循客观和实事求是的原则



书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。
只要符合这一原 则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗
保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写 。比如某高血压病人，体
检时发现血压升高，
当时没有症状，
主诉可以写成：
“发现血压升高
6
月”。
如果高血压病确诊后一直没有症状，
近期出现了头晕 ，
主诉可以写成：“发
现血压升高
6
月，
经常性头晕
1周或确诊高血压病
6
月，
经常性头晕
1
周”。
还有肿瘤 病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需
要，定期进行住院复查，主诉写明术式、 时间、需求即可。如：“食管癌
术后
6
月，要求住院复查”。



8
、

其他

关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用
语，书写技巧等。

编辑本段
主诉定义的修改



1
、目前主诉的定义中没有涵盖的内容



1
健康人
体格检查