亚健康体检中医问诊表

2021年3月1日发(作者：健康减肥晚餐)

亚健康体检中医问诊表

时间：

年

月

日

姓

名

家庭住址



性别


年龄


联系方式

职业



生活习惯

抽烟□

喝酒□

打牌打麻将□

看电视□

看手机□

晚睡□

其他

易患疾病

病

史

检查情况

治疗情况

既往病史及家族病史



自诉情况

选择下列项目所对应的身体状况

总体精神状态

很好□

一般□

不好□

精神倦怠□

生活状态

正常□

喜静□

喜动□

头发情况

浓密□

稀疏□

脉搏

强□

弱□（

次
/
分钟）

感冒□

咳嗽□

咽炎□

鼻炎□

哮喘□

腰腿痛□

颈椎痛□

胃肠道疾病□

其他：




形体

正常□

胖□

瘦□

浮肿□

呼吸

咳□

喘□

气粗□

短促□

声音

声高□

声低□

舌体颜色：深□

谈□

舌苔颜色：白□

黑□

舌体：胖□

瘦□

舌象

舌苔：厚□

薄□

干燥□

湿润□

舌下血管：明显□

突出□

不明显□

颜色：淡红□

紫红□

深紫□

色青□

饮

食

多□

喜凉□

喜热□

平时不爱喝水□

食欲

好□

一般□

差□

多□

少□

喜米□

喜面□

喜粥□

喜油腻□

厌油腻□

清淡□

大便

便秘□（

日
/
次）溏泻□（

日
/
次）大便不成型□

干湿不定□

大便正常□

小便

多□

少□

畅□

不畅□颜色：黄□

清长□

睡眠

轻□

沉□

失眠□

多睡□

多梦□

易醒□

正常□