亚健康问卷调查

2021年3月1日发(作者：痔疮的预防与治疗)
亚健康问卷调查

前言：有关专家指出，

亚健康状态

是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常
感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振， 或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育
锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入

亚健康

状态的主要原因。通过问卷、了解您的基
本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生 活方式建议，以期提高您健康水平。





为了您的健 康，请如实填写、快速作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研
究。您的个人资料和健康档案 我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况

姓名
:
性别
:
年龄
:
文化程度

A
研究生

B
本科

C
大专

D
其他

最近体检结果有无异常

A
有

B
无

有下列疾病（
1
项以上）病史，建议您不要参加体质测试

□
冠心病

□
高血压

□
关节炎

□
其他因运动而恶化的疾病

二、问卷部分

A
、运动情况调查（第
1
个问题回答

否

即可跳过此项调查）

1
、您是否参加体育锻炼？


A
是

B
否

2
、您每周参加几次体育锻炼？


A 1-2
次

B 3-4
次

C 5
次以上

3
、平均每次体育锻炼的时间？

A 30
分钟以下

B 30-60
分钟

C 60
分钟以上

4
、您参加体育锻炼的主要目的是？



A
防病治病

B
减肥、健美

C
提高运动能力


D
减轻压力、调节情绪

E
社交

F
其他

5
、您经常参加体育锻炼的项目是？


A
跑步

B
游泳

C
长走

D
登山

E
自行车

F
健身操（舞）

G
球类

H
武术

I
其他

J
健美、力量练习

6
、您参加体育锻炼的主要形式是？


A
工作时间组织

B
业余时间组织

C
业余时间自发

7
、您参加体育锻炼的场地是？


A
免费运动场馆

B
收费运动场馆

C
公路或街道


D
居室

E
办公室

F
公园



G
空地

H
其他

8
、影响您参加体育锻炼的主要原因是？


A
无兴趣

B
没时间

C
无经费

D
无场地

E
缺乏技术指导

F
其他

B
、亚健康量表

（一）躯体感官

1
．自察健康状态：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

2
．自察体力状态：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

3
．自察食欲：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

4
．自察睡眠：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

5
．二便情况：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

6
．自觉疲劳否：

A
没有

B
偶尔

C
有时

D
经常

E
总是

7
．晨起有倦怠感：

A
没有

B
偶尔

C
有时

D
经常

E
总是

8
．头痛、背痛：

A
没有

B
偶尔

C
有时

D
经常

E
总是

9
．咽痛、关节痛：

A
没有

B
偶尔

C
有时

D
经常

E
总是

10
、易感冒、发烧：

A
没有

B
偶尔

C
有时

D
经常

E
总是

（二）心理状态

1
．自觉适应能力：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

2
．自觉记忆力：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

3
．自觉精力集中否：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

4
．自觉反应能力：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

5
．自觉烦躁忧郁：

A
没有

B
偶尔

C
有时

D
经常

E
总是

（三）社会适应

1
．自觉工作能力：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

2
．自觉工作负担：

A
很轻松

B
轻松

C
一般

D
较重

E
很重

3
．人际关系情况：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

4
．家庭关系情况：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差

5
．自觉生活充实否：

A
很好

B
好

C
一般

D
较差

E
差