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亚健康调查表
姓名
性
别
身高
体重
血压
mmHg
/
mmHg
□
男
□
女
填表日期
年
月
日
□
已婚
□
未婚
□
其他
以下问卷中的症状是 关于亚健康状态的描述,请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中
“
经常
”
和
“
偶尔
”
有些给出了量化指标,有些感
觉是没有明显量化 指标,根据症状出现后对您的影响程度来选择。
“
经常
”
表示影响 较重;
“
偶尔
”
表示影响较轻;
“
无
”
就 是未出现此症状。
1
2
3
4
5
6
您是否感到容易乏力,不易复原?
您是否感到眼易疲倦,眼花目眩
?
您是否感到精力下降,体虚力弱?
您是否感到动作迟缓,肢体酸软?
您是否感到头昏脑涨,头晕头痛?
您是否有体重减轻?
您是否感到不易入眠,晨不愿起
?
您是否感到多梦易醒,昼常打盹
?
您是否感到局部肢体麻木?
您是否感到手脚易冷,掌腋多汗?
您是否感到舌燥口干?
您是否感到自感低烧,夜有盗汗
(盗汗是指睡时出汗、醒来自止)?
您是否感到腰酸背痛?
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
严重(半年内减轻
5
~
10
公斤)
□不严重
(半年内减轻≤
5
公斤)
□
无
减轻
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
您是否有口舌溃疡?
您是否有食欲不振,反酸嗳气?
您是否有便稀或便秘?
您是否感到腹部饱胀?
您是否有易患感冒,鼻塞流涕?
您是否有唇起疱疹,咽喉疼痛?
您是否感到气短懒得说话,呼吸不畅?
您是否感到胸痛、胸闷,心前区压迫感?
您是否感到心悸心慌,心律不整?
您是否有耳鸣耳背,耳鸣目眩?
您是否感到颈肩僵硬,肢体酸痛?
您是否感到性功能减退?
您是否月经不调?
(女)
您是否感到精神紧张,焦虑不安?
您是否感到孤独和忧郁苦闷
您是否感到注意力分散?
您是否感到容易激动,容易生气?
您是否感到无事自烦,情绪低落?
您是否感到记忆减退和健忘?
您是否感到兴趣变淡,欲望骤减?
您是否感到懒于交往和人际关系的淡化?
您是否感到精神不振,反应迟钝?
您是否感到想象力贫乏?
您是否感到过于在乎别人对自己的评价?
□
经常(≥
3
次
/
年)
□
偶尔(
1
~
2
次
/
年)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
月)
□
偶尔(
1
次
/
月)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
月)
□
偶尔(
1
次
/
月)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
月)
□
偶尔(
1
次
/
月)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
年)
□
偶尔(
1
次
/
年)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
年)
□
偶尔(
1
次
/
年)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
月)
□
偶尔(
1
次
/
月)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
月)
□
偶尔(
1
次
/
月)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
月)
□
偶尔(
1
次
/
月)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
月)
□
偶尔(
1
次
/
月)
□
无
□
经常(≥
2
次
/
月)
□
偶尔(
1
次
/
月)
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
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本文更新与2021-03-01 09:04,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/463645.html