-
亚健康调查表
姓名
性
别
身高
体重
血压
mmHg
/
mmHg
□
男
□
女
填表日期
年
月
日
□
已婚
□
未婚
□
其他
以下问卷中的症状是 关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中
“
经常
”
和
“
偶尔
”
有些给出了量化指标，有些感
觉是没有明显量化 指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。
“
经常
”
表示影响 较重；
“
偶尔
”
表示影响较轻；
“
无
”
就 是未出现此症状。
1
2
3
4
5
6
您是否感到容易乏力，不易复原？
您是否感到眼易疲倦，眼花目眩
?
您是否感到精力下降，体虚力弱？
您是否感到动作迟缓，肢体酸软？
您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？
您是否有体重减轻？
您是否感到不易入眠，晨不愿起
?
您是否感到多梦易醒，昼常打盹
?
您是否感到局部肢体麻木？
您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？
您是否感到舌燥口干？
您是否感到自感低烧，夜有盗汗
（盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？
您是否感到腰酸背痛？
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
严重（半年内减轻
5
～
10
公斤）
□不严重
（半年内减轻≤
5
公斤）
□
无
减轻
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
您是否有口舌溃疡？
您是否有食欲不振，反酸嗳气？
您是否有便稀或便秘？
您是否感到腹部饱胀？
您是否有易患感冒，鼻塞流涕？
您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？
您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？
您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？
您是否感到心悸心慌，心律不整？
您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？
您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？
您是否感到性功能减退？
您是否月经不调？
（女）
您是否感到精神紧张，焦虑不安？
您是否感到孤独和忧郁苦闷
您是否感到注意力分散？
您是否感到容易激动，容易生气？
您是否感到无事自烦，情绪低落？
您是否感到记忆减退和健忘？
您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？
您是否感到懒于交往和人际关系的淡化？
您是否感到精神不振，反应迟钝？
您是否感到想象力贫乏？
您是否感到过于在乎别人对自己的评价？
□
经常（≥
3
次
/
年）
□
偶尔（
1
～
2
次
/
年）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
月）
□
偶尔（
1
次
/
月）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
月）
□
偶尔（
1
次
/
月）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
月）
□
偶尔（
1
次
/
月）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
年）
□
偶尔（
1
次
/
年）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
年）
□
偶尔（
1
次
/
年）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
月）
□
偶尔（
1
次
/
月）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
月）
□
偶尔（
1
次
/
月）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
月）
□
偶尔（
1
次
/
月）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
月）
□
偶尔（
1
次
/
月）
□
无
□
经常（≥
2
次
/
月）
□
偶尔（
1
次
/
月）
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
□
经常
□
偶尔
□
无
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-01 09:04，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/463645.html