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司令部——小儿神经系统
疾病的护理
浙江大学医学院附属儿童医院
PICU
学习目标：熟 悉小儿脑、脊髓、脑脊液的特点及神经反射特点；了解化脓性脑膜炎的病因和发病机制；熟悉化脓性脑膜炎的辅助 检查和治疗
要点；掌握化脓性脑膜炎的并发症；掌握化脓性脑膜炎的临床表现、护理诊断及护理措施。< br>
学习目标：了解儿童惊厥的病因和预后，熟悉儿童惊厥的辅助检查和治疗要点，掌握儿童惊厥的 临床表现和护理，掌握惊厥持续状态
小儿神经系统解剖生理特点：
大脑： 出生时脑沟回浅，大脑皮质发育不完善，分析鉴别抑制功能较差；髓鞘形成不完全，绝缘和保护功能差，受刺激后 ，兴奋冲动易泛化；
免疫功能低下，血脑屏障功能差。脑的发育是个连续动态的成熟过程，
1< br>岁时完成脑发育的
50%
，
3
岁时完成脑发育的
75%
，
6
岁时完成脑发
育的
90%
，小儿脑耗氧量—占总耗氧的
50%
，而成人为
20%
。
脊髓：新生儿时在第
2腰椎下缘，随着年龄的增加，
4
岁时达第
1
腰椎上缘。腰穿位置：婴幼儿 ：
L4-5
腰椎间隙；
4
岁以后：
L3-4
腰椎间隙。
脑积液
：婴儿和儿童分别是：压力
mmH2O
：
3 0-80(
新生儿，
80-200
；白细胞数
(
×
106/ L)
：
0-20
，
0-10
；蛋白总量
g/L
：< br>0.2-1.2
（新生儿）
，
0.2-0.4
；糖
mmol/ L
：
3.0-5.0
，
2.8-4.5
；氯化物：
110- 122
，
117-127
；
神经反射：
1.
出生 时存在，终生不消失的反射：角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。
2.
出生时存在，以 后逐渐消失的反射：如觅食
反射、拥抱反射、握持反射、颈肢反射、吸吮反射，生后
3-6个月消失。
3.
出生时不存在以后逐渐出现的反射：腹壁、提睾反射（
1
岁稳定）
。
4.
病理反射：巴氏征——
2
岁以下小儿阳性可为生理现 象，
5.
脑膜刺激征：囟门未闭小儿脑膜刺激征不明显。
化脓性脑膜炎（
purulent meningitis)
：是由各种化脓性细菌 引起的急性脑膜炎症。是儿童、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾
病。病死率
5%- 15%
，约
1/3
幸存儿遗有神经系统后遗症
脑脊液的生成和吸收：病因：致病菌：
<2m
：
G-(
大肠
/
变形和绿脓杆菌
)
、金葡菌。
3m
～
3y
：流 感嗜血杆菌。
年长儿：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。
病因：
1.
机体免疫力低下，
2.
屏障功能差
机制：
1
.
B
l
o
o
d
-
b
o
r
n
e
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n
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i
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(
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a
j
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f
o
r
m
)
上
呼
吸
道
感
染
?
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?
2
.
I
n
f
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c
t
i
o
n
o
f
A
d
j
a
c
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n
t
t
i
s
s
u
e
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机制
炎症主要侵犯软脑膜、蛛网膜和表层脑组织→广泛的炎性粘
连及脓液积聚
临床表现
1
、典型表现：
1
）全身中毒症状：患儿起病急，体温升高、意识改变
2
）颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐、脑疝
3
）脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布氏征
4
）脑实质表现：
?
?
?
?
?
2
、非典型表现：
?
?
?
?
?
?
?
（
1
）全身中毒症状不典型：体温可高可低，可不发热或体温不升
（
2
）颅内压增高征不典型：吐奶，脑性尖叫，前囟饱满，易激惹
（
3
）发热惊厥不典型：仅见面部，肢体局灶性或肌阵挛发作
（
4
）脑膜刺激征不典型：与小儿肌肉不发达、肌力弱或反应低下有关
感染的一般征象：少吃、少哭、少动、体温不升
新生儿：
缺乏典型的症状和体征
,
起病可与败血症相似，有发热或体温不 升、面色青灰、拒食、吐奶、尖叫，凝视、惊厥，颅内高压及脑
意识改变：嗜睡，昏睡，浅昏迷，深昏迷
运动神经元刺激性表现：抽搐
运动神经元破坏性表现：瘫痪
精神表现：谵妄，幻听，幻视
颅神经表现
Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ
中
耳
炎
、
乳
突
炎
、
鼻
窦
炎
、
脑
脊
膜
膨
出
或
头
颅
骨
折
时
。
皮
肤
、
粘
膜
感
染
菌
血
症
血
脑
屏
障
脑
膜
新
生
儿
脐
部
感
染
临床表现
膜刺激征不典型。
并发症
1
、硬脑膜下积液：婴儿期最常见的并发症，
化脑正规治疗
48-72
小时后
2
、脑室管膜炎：诊疗不及时的
G-
杆菌多见。
3
、脑积水：多见于?
6
个月的婴儿。
4
、其它：耳聋、失明、癫痫、智力障碍、瘫痪
硬脑膜下积液
?
?
?
?
?
最常见
治疗中体温不退，或退后复升
治疗中症状、体征进行性加重
或
CSF
好转后，体征、症状又反复
确诊标准：
?
?
?
?
?
?
?
液体
> 2ml
蛋白
>0.4g/L
脑室管膜炎
最危重，多见于
G
－细菌
感染
病情危重，频繁惊厥，呼吸不规则
脑室扩大
化脑正规治疗不佳
确诊标准：
?
?
脑积水
?
?
?
?
?
?
?
概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分泌过多）产 生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑室系统或蛛网膜下腔。
由于炎症波及下丘脑和垂体后叶， 使抗利尿激素不适当分泌，出现低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压力
】临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷。
失明
继发性癫痫
智力低下
一、脑脊液：
?
?
?
?
?
?
压力?，外观浑浊，白细胞数
1
?
109/L
以上
，以中性
粒细胞为主，蛋白质含量↑，糖和氯化物含量↓↓
涂片革兰氏染色检查确定病原菌。
脑性低钠血征
脑室液培养有细菌生长
脑室液的白细胞
> 50
×
106/L
：糖
<1.6mmol/L
，蛋白
>0.4g/L
耳聋
辅助检查
二、血象：
白细胞
20-40
?
109/L
，中性粒细胞为主，占
80%
三、其他：
?
?
血培养
头颅
CT
几种常见脑膜炎的脑脊液改变
抗生素治疗
?
?
?
?
?
?
一个中心：抗生素治疗
两个基本点：敏感杀菌；通过血脑屏障
四项基本原则：足量，全程，静脉，联合
（
1
）一般
3
周左右
（
2
）< br>G-
菌、金葡菌、绿脓杆菌需
4~6
周
甚至更长
（
3
）症状消退、
CSF
正常
3~5
天
停药指征
对症支持治疗
?
?
?
?
?
?
?
降温：对乙酰氨基酚，布洛芬
止惊厥：安定
0.1-0.3mg/kg/
次
iv
鲁米那
10mg/kg/
次
im
降颅高压：
20%
甘露醇
5ml/kg/
次
ivgtt
维持水、电解质和酸碱平衡
激素的应用：地塞米松
0.6mg/kg, iv
用三天
硬膜下积液
?
?
?
?
?
—
少量液体无症状：不需治疗
—
积液有症状：硬脑膜下穿刺
—
反复穿刺无效：外科引流
并发症治疗
脑室管膜炎：脑室引流，注入抗生素
脑性低钠血症：限制液体，适当补盐
?
?
?
?
（
1
）体温过高
与感染有关
（
2
）潜在并发症
颅内高压症
（
3
）营养失调
低于机体需要量
与摄入不足有关
（
4
）有受伤的危险
与抽搐及神志不清有关
护理诊断
?
?
（
5
）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及意识障碍有关
（
6
）焦虑
与家长担心疾病预后有关
护理措施
一般护理
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
1
）环境适宜
各项治疗护理操作尽量集中进行。
2)
饮食护理
患儿意识不清时进食方式为鼻饲。
3)
体位
予抬高床 头
15-30
°，给舒适体位，由于患儿长期卧床，应勤翻身，保持床单位的平整，预防压疮的 出现。
4)
基础护理
做好皮肤护理，保持皮肤的清洁，做好 口腔和会阴的护理，保护骶尾部皮肤，勤翻身，预防压疮。
1
）保持呼吸道通畅
吸氧。
2
）注意安全
需专人守护，移开可导致患儿受伤的物品；切勿抓紧患儿或 强行制止抽搐；牙关紧闭者，用牙垫或纱布包裹的压舌板置
于上、下臼齿间，防舌咬伤。
3
）止惊
遵医嘱用药。
4
）病情观察
注意惊厥的类型、持续时间，如惊厥持续时间长、频繁发作，应警惕有无脑水肿引起的颅高压表现。
专科护理——用药护理
甘露醇
防止外渗
稳可信
类过敏反应（低血压、呼吸困难、荨麻疹、红人综合症）
若患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等，说明有脑水肿。若呼吸节 率不规则、瞳孔忽大忽小
或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，说明有脑疝。应经常巡视，及时处理 。
并发症的观察：如患儿在治疗中出现发热不退或退而复升、前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止 、频繁惊厥，应考虑有无硬膜下积液存在，
要及时处理。
护理措施
?
?
?
?
?
?
?
其他
高热的护理
舒适；药物降温
心理护理
健康教育
防治上呼吸道感染、消化道感染，预防皮肤外伤和感染；积极预防接种；制定行之有效的功能训练计划
不同年龄段化脑的致病菌
小婴儿化脑的临床表现
化脑的并发症
专科护理——惊厥护理
护理措施
专科护理——病情观察
化脓性脑膜炎的小结
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