儿童流感诊断与治疗专家共识

2021年3月1日发(作者：前列腺炎如何食疗)

儿童流感诊断与治疗专家共识
(2020
年版
)
?

国家呼吸系统疾病临床医学研究中心

?

中华医学会儿科学分会呼吸学组

中华实用儿科临床杂志
, 2020,35(17)
: 1281-1288. DOI:

流感是人类面临 的主要公共健康问题之一，儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群。自
2017
年以来乙 型流感出现了新的流行趋势，重症流感的表现形式也有所变化。为进一步提高儿童流感的诊断及
治疗水平 ，中华医学会儿科学分会呼吸学组组织了我国流感防治研究领域的临床、病原学、流行病学及疾
病预防控 制等方面的专家，在总结既往流感诊疗方案和临床实践的基础上，参考国内外最新研究成果，在
《儿童流 感诊断与治疗专家共识
(2015
年版
)
》
[
1
]
的基础上，重新修订了儿童流感诊治共识，以提高对儿童
流感的诊断防治水平，减轻流感对儿童 健康及社会造成的危害。

1

病原学及发病机制

1.1

流感病毒病原学

流感病毒属正黏病毒科
(ort homyxoviridae)
，
为有包膜病毒。
根据病毒内部的
核蛋白(nucleocapside protein
，
NP)
和基质蛋白
(matrix protein
，
MP)
抗原性的不
同分为
A(
甲
)
、
B(
乙
)
、
C(
丙
)
、
D(
丁< br>)4
型
[
2
]
。
A
型流感病毒宿主范围广， 能感染包
括人、
猪、
马、
狗、
禽类和海豹等多种动物，
并多 次引起世界性的人流感大流行；
B
型流感病毒分为
Victoria
系和Yamagata
系，在人和海豹中发现，可引起季节
性流行和暴发，
但不会引起 世界性的大流行；
C
型流感病毒能在人和猪中分离到，
但多以散发病例形式出现，一般 不引起流行，且感染后症状较轻
[
2
,
3
]
；
D< br>型流感
病毒主要感染猪、牛等，尚未发现感染人。

目前已知
A
型流感病毒表面的血凝素蛋白
(hemagglutinin
，
HA)
有< br>18
种亚型
(H
1
～
H
18
)
，< br>神经氨酸酶蛋白
(neuraminidase
，
NA)
有
1 1
种亚型
(N
1
～
N
11
)
，
除
H
17
N
10
和
H
18
N
11< br>两种亚型仅在蝙蝠中发现，
其余所有亚型均能在鸟类中检测到
[
2
,< br>4
,
5
]
。
目
前，
引起流感季节性流行的病 毒是
A
型中的
H
1
N
1
、
H
3< br>N
2
亚型及
B
型病毒的
Victoria
和
Yamagata
系。

HA
是流感病毒的主要抗原之一，
能与宿主 细胞表面的唾液酸受体结合，
介导
病毒颗粒进入细胞，能诱导宿主产生保护性中和抗体；
NA
参与子代病毒从细胞
表面的释放，也是主要的抗流感药物
——
神经氨酸 酶抑制剂的靶蛋白。基质蛋白
2 (M2
蛋白
)
为离子通道蛋白，
参 与病毒进入细胞后的脱壳，
是烷胺类药物的靶蛋


白
[
6
]
。流感病毒
RNA
的合成依赖于
RNA
聚合酶
( RdRp)
，
RdRP
由异三聚的
PA
、
PB1
、
PB2
三个亚基构成，其中
Cap-
依赖型核酸内切酶
(CEN)< br>，属于流感病毒聚
合酶
PA
亚基；
PB1
作为
RNA
依赖型
RNA
聚合酶发挥作用。美国、日本等批准
上市的巴洛沙韦是一种Cap-
依赖型核酸内切酶抑制剂。

流感病毒对热、酸碱和紫外线均敏感，通常
56
℃下
30 min
即可被灭活。病
毒在
pH
值
3.0
以下或
10.0
以上环境时感染力很快被破坏。
此外，
流感病毒外层
有包膜，对消毒剂和乙醚、氯仿、 丙酮等有机溶剂均敏感，
75%
乙醇或
1%
碘伏
作用
30 min
，均可灭活流感病毒
[
7
]
。

1.2

发病机制

感染人类的流感病毒的靶细胞主要是呼吸道黏膜 上皮细胞
[
8
]
。流感病毒首先
通过病毒表面的
HA
蛋白与宿主上、
下呼吸道或肺泡上皮细胞的唾液酸
(SAs)
结合，
然后病 毒体进入宿主细胞内质网系统，
与内质网解离后释放病毒核糖核蛋白复合
体
(vRNP )
，通过细胞质运输到宿主细胞核。病毒
RNA
通过宿主细胞翻译系统合
成流 感病毒的蛋白和
RNA
，在宿主细胞膜组装成新的病毒体，通过出芽、剪切、
释放等过 程，形成新的病毒体
[
1
,
9
]
。在流感病毒感染过程中的 不同环节，均有药
物的作用靶点，见
图
1
。


图
1
流感病毒复制周期中抗病毒药物作用靶点


流感病毒也可以感染其他细胞，包括某些免疫细胞，但感染人类的流感病毒
HA
抗原只能在 呼吸道上皮细胞中分离产生新的感染性病毒子代
[10]
。流感病毒感
染后
1
～
3
d
往往是决定预后的关键时期，跟宿主是否具有保护性抗体及自身免< br>疫功能有关，在流感流行时小年龄的儿童和老年患者中尤为重要
[11]
。
< br>流感病毒感染呼吸道上皮细胞后，最初的致病机制包括病毒感染直接引起肺
组织的炎症和免疫系统 处理流感病毒感染时继发的炎症反应。
这种炎症反应如果
进一步加重，可导致肺组织的严重损伤 ，甚至引起急性呼吸窘迫综合征
(acute
respiratory distress syndrome
，
ARDS)
[12]
。

儿童重症流感 出现比例较高，可能与以下机制有关
[13]
：婴幼儿天然免疫系统
发育不成熟，婴儿和儿童鼻部的炎性细胞因子水平显著高于成人
[14]
，
机体免疫功
能异常，如过度活化的
Toll
样受体
3(TLR3)
或肺巨噬细胞功能异常 等，可导致过
度的炎性反应
[15,16]
、合并细菌感染和宿主细胞能量代谢衰竭< br>[17,18]

儿
童
流
感
相
关
脑
病
，
特
别
是
急
性
坏
死
性
脑
病
(acute
necrotizing
encephalo pathy
，
ANE)
的发病机制目前尚不清楚。

2

流行病学

2.1

传染源、传播途径及潜伏期

流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞
沫传播，也可以通过口腔、鼻 腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。潜伏期常为
1
～
4
d(
平均
2
d)
，从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。一般感 染者在临床
症状出现前
24
～
48 h
即可排出病毒，
在发病后
24 h
内达到高峰
[19]
。
成人和较大
年龄儿童一般持续排毒
3
～
8 d(
平均
5 d)
，低龄儿童发病时的排毒量与成人无显
著差异，
但 排毒时间更长。
与成人相比，
婴幼儿病例长期排毒很常见
(1
～
3< br>周
)
[20]
。
儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，
流 感流行季节儿童的感染率和发病率
通常最高，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社 区
[21]
。

2.2

流感的历史及流行特点

在过去
100
年，
全球共暴发
5
次全球性的流感大流行，< br>分别为
1918
年至
1919
年

西班牙流感

1
N
1
)]
，
1957
年至
1958年

亚洲流感

2
N
2
)]
，
1 968
年至
1969
年

香港流感

3
N2
)]
，
1977
年

俄罗斯流感

1< br>N
1
)]
和
2009
年甲型
H1N1
流感< br>[A(H
1
N
1
)pdm09]
；
其中
西班牙流感

导致
4 000
万～
5 000
万人死亡。



季节性流感在温带地区表现为每年冬春季流 行和高发，热带地区流感的季节
性呈高度多样化，
既有半年或全年周期性流行，
也有全 年循环
[22]
。
我国
A
型流感
在北纬
33
度以北的北方省份呈冬季流行模式，
北纬
27
度以南的最南方省份呈春
季单 一年度高峰，
中纬度地区呈每年冬季和夏季的双周期高峰；
而
B
型流感在我< br>国大部分地区呈单一冬季高发
[23]
。
B
型流感在我国的流行强度整 体低于
A
型，
B/Yamagata
系和
B/Victoria系交替占优势，流行强度在各年间存在差异
[24]
。

2.3

重点人群

婴幼儿、老年人和慢性病患者是流感高危人群，患流感后出现严重疾病和死
亡的风险较高
[25,26]
。
流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病儿童，
包括神经系统
疾病
(
如神经发育异常、神经肌肉疾病
)
、呼 吸系统疾病
(
如哮喘
)
、心血管疾病
(
如
先天性心 脏病
)
、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等，部分死亡病例无基
础疾病，这部分 儿童多
<5
岁，尤其是
<2
岁儿童
[27,28]
。

2.4

儿童的流感疾病负担

每年流感流行季节，
儿 童流感罹患率为
20%
～
30%
，
某些高流行季节年感染
率 可高达
50%
左右
[29,30]
。北京市
2017
年至< br>2018
流感季节，
0
～
4
岁和
5
～
14
岁
2
个年龄组流感发病率最高，分别为
33.0%
和
21.7%
[31]
。
5
岁以下儿童感染
流感病毒后出现重症和住院 的风险较高
[32]
，
估计全球每年约有数万名
5
岁以下儿
童死于流感相关呼吸道疾病
[33]
。
流感流行还可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤 ，
导致较高的超额死亡率，并可能造成沉重的社会和经济负担
[34]
。

3

临床表现及诊断

3.1

临床表现

儿童流感多突然起病，主要症状为发热，体温可达
39
～
40
℃， 可有畏寒、
寒战，
多伴头痛、
全身肌肉酸痛、
乏力、
食欲减退等全身 症状，
常有咳嗽、
咽痛、
流涕或鼻塞、
恶心、
呕吐、
腹泻等 ，
儿童消化道症状多于成人，
常见于乙型流感。
婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新 生儿流感少见，但易合并肺炎，常有脓毒
症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。大多数无并发症的流感患 儿症状在
3
～
7 d
缓解，但咳嗽和体力恢复常需
1
～
2
周。

重症患儿病情发展迅速，
体温常持续在
39
℃以上，
可快速进展为
ARDS
、
脓
毒症、脓毒性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。 主要死亡原因是


呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎。合并细菌感染增加流感 病死率，常见
细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌
[35,36]
。

3.2

并发症
[
37
]

3.2.1

肺炎及其他呼吸系统并发症

肺炎是流感患儿最常见的 并发症，
多见于
2
岁以下婴幼儿，
多于
48 h
内持续
高热或起病
2
～
3
d
后体温逐渐升高， 常有气促、喘息、发绀、呼吸困难，可伴
有呕吐、腹泻等症状。胸片检查早期双肺呈点状或絮状不规则影 ，后期融合为小
片或大片状阴影，可见气漏综合征，可以有塑型性支气管炎表现。

流 感肺炎可同时合并其他病毒、支原体等不同病原感染，合并细菌感染是病
情严重和死亡的主要原因之一。

还可出现其他呼吸系统并发症，如喉炎、气管炎、支气管炎等，也可使哮喘
等呼吸系 统基础疾病加重。

3.2.2

神经系统并发症

包括脑 病、
脑炎、
脑膜炎、
脊髓炎、
吉兰
-
巴雷综合征
( Guillain-Barre syndrome)
等。
ANE
是一种相对少见、危 及生命、快速进展的感染后急性脑病，多在流感病
毒感染后
12
～
72
h
出现不同程度的意识障碍、惊厥，可在
24
h
内进展至昏迷、< br>脑疝，甚至死亡。血清转氨酶水平不同程度升高，无高氨血症，脑脊液细胞数基
本正常，蛋白增高 。影像学显示多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、
内囊、壳核、脑干被盖上部和小脑髓质等。 死亡率和致残率较高。

3.2.3

心脏损伤

部分患儿出现心肌酶升高，心电图改变，少数可能发生心肌炎甚至暴发性心
肌炎。

3.2.4

肌炎和横纹肌溶解

急性肌炎是流感的一种相对少见的 并发症，受累肌肉极度压痛，最常见于小
腿肌肉，严重病例可出现肌肉肿胀和海绵样变性。血清磷酸肌酸 酶显著增高，肌
红蛋白升高，可引起肾衰竭。轻微的暂时性肌炎伴肌酸激酶轻度升高较典型急性
肌炎更常见。

3.2.5

其他并发症


< br>中耳炎较常见，
有
10%
～
50%
的患儿会并发中耳炎，中耳炎的典型发病时间
为流感症状出现后
3
～
4 d
。
肝脏损害多表现为转氨酶异常、
继发性硬化性胆管炎
等。流感病毒感染后可引起免疫功能紊乱， 尤以
CD4
比例降低明显。还可出现
低钾血症等电解质紊乱等。
重症病例可出 现肌酐水平增高，
甚至溶血尿毒综合征、
急性肾小球肾炎、急性肾损伤等。危重症病例可出现脓 毒性休克、噬血细胞综合
征，危及生命。

3.3

实验室检查

3.3.1

血常规检查

白细胞总 数正常或减少，
C
反应蛋白
(CRP)
可正常或轻度增高。
合并细菌 感染
时，白细胞和中性粒细胞总数增高
[38]
。重症病例淋巴细胞计数明显降低。< br>
3.3.2

血生化

肝酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶可升高。

3.3.3

脑脊液

中枢神经系统受累时脑脊液细胞数和蛋白可正常或升高。
ANE典型表现为细
胞数大致正常，蛋白升高。

3.3.4

影像学

合并肺炎时可表现为肺内斑片影、磨玻璃影、双侧或多叶段渗出性病灶或实< br>变，少数病例可见胸腔积液。

3.3.5

病原学检测
< br>流感的病原学检测方法主要包括抗原检测、核酸检测和病毒分离与鉴定，标
本类型包括鼻
(
咽
)
拭子、鼻咽吸取物及肺泡灌洗液等呼吸道标本。高质量的合格
呼吸道标 本是病原学诊断的基础。呼吸道标本的采集规范见《儿童呼吸道感染微
生物检验标本采集转运与检测建议
(
病毒篇
)
》
[39]
。

3.3.5.1

流感病毒抗原和核酸检测

抗原和核酸检测是临床 上主要的流感实验室诊断方法。由于抗原检测的敏感
性较低，其阴性不能除外流感病毒感染。在流感流行 季节，所有流感病毒抗原检
测阴性的呼吸道感染住院患儿，有条件的情况下均建议进行核酸检测。病毒分 离
虽是流感病例确诊的金标准，但其费时费力，不适合临床中流感病毒感染的实验
室诊断。呼吸 道标本流感病毒检测方法比较见表
1
[40]
。




表
1

呼吸道标本的流感诊断方法比较

3.3.5.2

血清免疫学检测

血清免疫学方法用于检测血清中 的抗流感病毒抗体，包括红细胞凝集抑制实
验
(hemagglutination
inhibition
，
HI)
、微量中和法
(microneutrali zation
，
MN)
和
酶联免疫吸附试验
(enzyme- linked immunosorbent assay
，
ELISA)
等，血清抗 体
检测主要用于流感的回顾性诊断和流行病学调查。
单份血清流感病毒特异性
IgM< br>抗体阳性不能作为流感的实验室诊断标准，
当病人恢复期血清较急性期血清特异
性抗体滴 度有
4
倍或
4
倍以上升高时具有诊断价值
。

3.3.5.3

流感病原学诊断的建议
[
40
]

流感的实验室诊断有助于患儿的管理、感染控制及避免抗菌药物的滥用。下
列情况建议进行流感 病原学检测，最好进行流感的核酸检测。

(1)
流感流行季节

① 门诊患儿：出现呼吸道症状的流感危重症高危患儿及免疫功能不全患儿；
慢性病恶化的患儿
(< br>如哮喘、心力衰竭等
)
。②住院患儿：所有因急性呼吸道疾病
住院的患儿；所有 住院期间出现呼吸道症状的患儿
(
伴或不伴发热
)
，或没有明确
诊断 的呼吸窘迫患儿；所有慢性心肺疾病急性恶化的患儿。