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白蛋白使用知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
科别:
床号:
门诊号
/
住院号:
诊断:
过敏史:
拟行检查
/
治疗
/
手术名称:
尊敬的患者和/或患者的授权委托人
(
或家属
)
:您好!
在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要
有:
1
、过敏反应或发热反应,出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状;
2
、感染病毒、细菌或其他病原体,如乙肝、艾滋病等;
3
、若输入过多、过快,可能引起血容量骤然增加,从而加重心、肾
负担;
4
、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净,可能引起
血压下降而发生意 外;
5
、其他与血液制品有关的副作用。
6
、
特别提醒:
使用外购白蛋白的患者,
为保证患者的治疗安全有效,
希望患者及其家属在 正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白,
由于医
院无法保证患者外购白蛋白的质量,
也 无专业检验设备和能力,
因此
对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
谈话医师:
年
月
日
时
分
谈话医师已经详细告知输注白蛋白的风险及并发症,我和
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本文更新与2021-03-01 06:04,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/463484.html
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