危重患者病情监测的临床思维课稿

2021年3月1日发(作者：经期能吃药吗)
病例
1
自发性腋动脉断裂合并臂丛神经损伤

临床资料

患者，女，
75
岁。在家
“
铺床单
”
时，突发右腋 下巨大血肿形
成，
伴右上肢活动感觉障碍
10 h
急诊入院。
入院前 曾在当地人
民医院行右肩关节
X
线片检查，未发现明显异常，亦未做特殊
处理 。


入院体查

患者生命体征平稳，
BP 13l/70 mmHg
，双肺呼吸音清晰，
未闻及明显干湿啰音，
HR 72
次
/min
，率齐，无杂音。腹软，
无压痛。右肩、右前胸及右腋窝大片青紫，淤斑 ，肿胀，扪及
皮下波动感
(
见图
lA)
。右上肢皮温稍低，皮色偏红 。右侧桡动
脉搏动较左侧明显减弱，右侧上肢感觉消失，肌力
0
级。右上
肢血 管
CTA
检查提示：右腋动脉局部显影中断，血管离断所
致
(
见图< br>1B)
。右腋下血肿。


人院诊断

①右腋动脉断裂；②右臂丛神经损伤。


治疗方法

患 者治疗上给予改善微循环、营养神经、补液等对症处理。
考虑患者右上肢末梢循环尚可，无明显缺血表现 ，未行血管吻
合术。住院治疗
6 d
后患者右上肢肌力恢复至
1
级， 皮下肿胀
较人院时明显好转，双上肢皮温对称，由于经济原因家属要求
出院。
28 d
后随访，患者皮下淤斑、肿胀消退，皮下波动感消
失，肌力恢复至
3
级，感觉 明显改善。


分析

腋动脉由于位置较深，
走行较为隐 蔽，
特别是锁骨下动脉与
腋动脉在锁骨下交界位置更深，故一般不易损伤。检索国内外
文献，外伤所致腋动脉断裂国内有
3
例报道，国外
4
例。在无
明显外 伤及肩关节脱位情况下，发生腋动脉断裂病例国内外尚
无报道。该病例提示，急诊医生在接诊突发皮下血 肿、皮下淤
斑并致远端肢体活动障碍患者时要考虑动脉断裂的可能。

此例患者在“
铺床单
”
时突发腋动脉断裂，其可能原因分析如
下：

①老年患者动脉粥样硬化所致血管脆性高，
活动时由于右上
肢外展，血管受牵拉断裂；②患者 血管横断处既往就存在病变
(
如动脉瘤形成、血管先天变异畸形等
)
，此次活 动上肢时在既
往病变的基础上发生血管断裂。因腋动脉发出四个分支，分别
为胸肩峰动脉、胸外 侧动脉、肩胛下动脉及旋肱后动脉，其中
肩胛下动脉分出的旋肩胛动脉与肩胛上动脉、颈横动脉降支吻< br>合成肩胛动脉网。故患者腋动脉横断后，可通过侧支循环代偿
供应右上肢血液，右上肢无明显缺血 表现，亦无需行血管吻合
术修复血管断端。


病例
2
腹主动脉血栓形成综合征

临床资料

患者，男性，
48
岁。因突发气促、胸闷，伴双下肢活动感
觉障碍
6 h
急诊入院。
患者于
6 h
前无明显诱因突发呼吸困难、
胸闷，伴双 下肢活动感觉障碍，无发热、抽搐，未经诊治入我
院。起病以来，尿少，大便未解，精神差，烦躁不安。 既往有
贫血病史。


人院体查

T 36.7
℃，
P 118
次
/min
，
R 35
次
/min
，
BP 85/50 mm Hg
。
意识清 楚，烦躁不安，贫血貌，急性重病容。双侧瞳孔等大等
圆
(
大小约
3mm)< br>，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰
音。
HR 118
次
/m in
，率齐，心音低钝。腹软，无压痛，未扪
及包块。双下肢皮肤可见大片青紫、花斑，双下肢 皮肤冰凉，
肌力
I
级，感觉障碍，双侧足背动脉、腘动脉及股动脉未扪及。


入院诊断

气促，
下肢活动感觉障碍查因：
①肺栓塞< br>?
②脑血管意外
?
③
主动脉夹层
?
患者人院后完善相 关检查，结果回报示：血常规：
WBC 14.9×
109/L
、
69.8
％、
Hb 96 g/L
、
PLT 474×
109/L
。肝
功能正常。肾功能：
BUN 7.99μmoL/L
、
Cr 166.9μmoL/L
。
CK
1875.3 U/L
、
CK-MB 150 U/L
、肌红蛋白
3 00.7μg/L
、血电解
质正常。
D-
二聚体
8.88μg/L< br>。腹主动脉
CTA
：
腹主动脉、
双侧
髂总动脉、
髂外 动脉未见显影，
考虑栓塞
(
见图
2)
。
肾动脉栓塞。


最后诊断

腹主动脉血栓形成。诊断明确后，患者于
2 h
内不治身亡。


分析

临床特点

腹主动脉血栓形成综合征，又称孤立性腹主动脉髂动脉病。
该病是在
1923
年第一次 由
Leriche
报道并在后来详细描述的，
现在将因腹主动脉下段闭锁导致盆腔和下 肢缺血所引起的临
床症状称为
Leriche
综合征。近年来，随着人口老龄化趋势和
饮食结构的改变，本病发病率有升高趋势。该病好发于男性，
临床表现为阳痿，活动时下肢无力 ，股动脉搏动消失，以及下
肢发冷、
苍白。
个别患者可出现下腹部、
臀部疼痛 和知觉障碍，
消化道症状如呕吐、稀便等。严重者可发生休克。


机制和诊断

此病的可能发病机制为腹主动脉粥样硬化斑块、血栓形成、
血管 内膜炎等因素引起双侧髂动脉和腹主动脉狭窄或闭塞，导
致盆腔器官和
(
或
)
双下肢缺血。对于可疑病例，腹主动脉彩色
多普勒超声应作为首选检查，进一步明确诊断可行腹 主动脉
CTA
或
MRA
。腹主动脉血管造影仍为诊断该病的金标准，它
能确定阻塞水平和病变累及的范围，对后续手术方案选择和疗
效判断有重要的指导意义。


治疗方法

本病的治疗可根据患者的实际情况选用手术治疗或介入治疗。手术方式包括腹主动脉一髂动脉搭桥术、腹主动脉切开取
栓术、
腹主动脉
-< br>股动脉旁路人工血管移植术、
球囊导管取栓术。
但外科手术创伤大，并发症发生率高。国 外有用单纯介人技术
——
管腔内溶栓和血管内球囊、支架成形术治疗该病成功的报
道。 国内有作者报道，选用血管腔内介人搅拌溶栓和血管成形
术治疗该类患者并最终取得良好的临床效果。< br>