2021年咳嗽在支气管哮喘中的发生和评估(全文)

2021年3月1日发(作者：恋足癖好)
2021
年咳嗽在支气管哮喘中的发生和评估（全文）


摘要

支气管哮喘
(
哮喘
)
作为呼吸病学临床常见 疾病，随着认识的不断深入
逐渐意识到除去喘息、胸闷等典型症状，

咳嗽
是哮喘一个不容忽视
的临床症状，甚至有时咳嗽的诊治水平能决定哮喘诊治的成败。因此
本 文就

咳嗽

在哮喘的发生和评估进行文献回顾和总结，为下一步临
床诊 治和科学研究提供帮助。



支气管哮喘
(
哮喘
)
是一种临床病程和表现复杂的综合征，目前全球约
有
3
亿人患有哮喘
[1]
。
自上世纪中期随着全球工业化进程哮喘的发病
率逐年上升。哮喘的临床典型 症状以气短、胸闷、喘息和咳嗽为主要
表现，目前临床用于评估哮喘的手段如哮喘控制评分反应的是哮喘 患
者喘息、胸闷症状，即通过评估患者喘息、胸闷的症状来判断哮喘控
制水平，可见在临床工作 中咳嗽在哮喘患者病程、发病中的价值并没
有被重视，也就是说对于哮喘患者咳嗽在疾病临床中的意义往 往被我
们忽视。但是，近年来国内外相关大型流调研究结果显示，哮喘患者
的咳嗽是临床诸多症 状中最麻烦和棘手的问题，
而且表现出慢性咳嗽、
咳痰的哮喘患者往往提示患者病情较重、预后 差
[2,3]
。因此，咳嗽是
哮喘诊治过程中一个不容忽视的临床及科研问题。



1
哮喘咳嗽的常见原因


在临床工作 中有些哮喘患者使用抗炎治疗后，即使喘息、胸闷等症状
被控制，但仍表现出一个长期、慢性咳嗽症状， 这往往与很多重症哮
喘患者支气管上皮过度表达辣椒素相关电离子通道受体有关，即咳嗽
高敏感 综合征
(cough hypersensitivity syndrome
，
CH S)
。另一常见
原因，即咳嗽变异性哮喘
(cough variant asthm a
，
CVA)
又称为咳嗽
性哮喘，其唯一或主要临床表现为多发生在夜间或凌 晨的慢性咳嗽；
以刺激性咳嗽最常见；无明显呼吸困难或喘息不适，但气道高反应性
(airw ay hyper reactivity
，
AHR)
阳性。
1979
年
Corrao
等
[4]
最早在
研究慢性咳嗽时发现有部分慢性咳 嗽患者支气管激发试验阳性，使用
支气管舒张剂治疗有效，因此将这些患者定义为变异型哮喘，是一种< br>非典型哮喘。
这部分患者既往常被误诊为支气管炎。
近年来
CVA
引起
了国内外许多学者的重视，在我国引起慢性咳嗽的病因中居第
2
位
[5]。这类慢性咳嗽患者往往缺乏肺部阳性体征；抗生素治疗无效，以
AHR
可逆气流受限、气 道慢性非特异性炎症、对支气管扩张剂及糖皮
质激素有效为特征；如不及时治疗约有
1/3患者会进展为典型哮喘
[6]
；
CVA
占哮喘
28%[7]。第三类常见原因即哮喘合并过敏性鼻炎和
慢性鼻
-
鼻窦炎，合并有过敏性鼻炎和
/
或慢性鼻
-
鼻窦炎的哮喘患者，
因鼻腔分泌物倒流咽部或引起咽部 咳嗽敏感性增高等原因使哮喘患者
长期表现为慢性咳嗽
[8]
，即上呼吸道咳嗽综合征
(upper airway
cough syndrome
，
UACS)
。值得注意的是过敏性鼻炎和慢性鼻
-
鼻窦
炎往往被认为是哮喘发展的潜在危 险因素，
慢性鼻
-
鼻窦炎还是重症哮
喘的危险因子
[9]
。



2
CHS
的发生和评估



CHS
是所有慢性咳嗽患者的共同特征，引起慢性咳嗽的各种病因可看
作为
CHS
的不同临床表型或触发因素，
CHS
主要表现为慢性刺激性
干 咳
(
≥
8
周
)
，
对一种或多种咳嗽激发物如冷空气 、
讲话及气味等敏感，
咽喉部存在咳嗽冲动，
并严重影响患者生活质量，
其中

咳嗽敏感性增
高

是
CHS
最主要的特征
[ 10]
。

评估
CHS
的工具分为主观评估和客观评估
[1 0]
，咳嗽症状积分、咳嗽
生活质量评估和莱切斯特咳嗽量表是目前主要的主观评估方法，优点
在于能量化反映咳嗽患者咳嗽的严重程度或对患者生活质量影响的评
价，在咳嗽研究和临床工作 中做出了显著贡献，其缺点是不能有效反
映患者咳嗽敏感性。客观的评估方式是我们较为熟悉的辣椒素、 柠檬
酸等化学刺激法和机械刺激法，机械刺激法有气道压迫试验、气管牵
张试验和气管音叉试验 。其中化学刺激法有标准的测量方法，安全、
重复性好、不良反应少是其显著优点，但其测定结果变异范 围大，难
于确定

阳性

判断标准；机械刺激法操作简单但敏感性低，阳 性率低。
作为咳嗽的评估目前研究得到认可的主要有辣椒素咳嗽敏感性试验和
Hull
气道反流问卷
(hull
airway
reflux
question naire
，
HARQ)
评分
量表，两者均可检测咳嗽敏感性，但意义有所差 别。辣椒素咳嗽激发
试验主要体现为估测咳嗽感受器的兴奋性，代表咳嗽的易感性，并不
反映咳 嗽真正发生的频率和强度。
HARQ
可作为确定有无气道反流或
咳嗽高敏感性的诊断性 工具，主要评估饮食、体位、语言、睡眠、伴
随的咽喉部和消化道症状等因素在咳嗽诱发中的作用和地位 ，能较准
确测量患者主观感觉到的咳嗽实际受影响程度。
HARQ
能有效评估区
分
CHS
且具有良好的重复性和治疗反应性，具备作为
CHS
评估工具的条件。两者存在一定相关性，但相关程度不大，可相互补充，却不
能相互替代。



3
CVA
的发生和评估


3.1
CVA
与典型哮喘异同


CVA
是以咳嗽为主要表现的非 典型哮喘，
CVA
的病理生理学特征与典
型哮喘有许多相似，如特应性、一定程度的气 道重塑、嗜酸粒细胞性
气道炎症及
AHR
，但是不表现为喘息症状。目前对于
CVA
的发病机
制尚未有明确的认识，但学者认为与典型哮喘发病机制较为相同。而
其 他方面的因素还在于：
(1)
气道病理发生改变，由于病毒的出现，感
染导致机体损伤 ，增加了胆碱神经敏感性，气道在受到刺激后会增加
支气管平滑肌的反射，导致咳嗽反射。
(2 )
肺炎支原体是导致哮喘急性
发作的主要病原体，且肺炎支原体感染会生成特异性抗体，并释放 大
量化学介质，导致气道炎症使患者不断加重，并难以治愈。
(3)CVA
患
者喘息时需要的乙酰胆碱浓度，相比典型哮喘患者浓度较高，因此出
现喘息的阈值增高，导致气道出现高 反应性程度低于典型哮喘
[11]
。


3.2
CVA
的评估


CVA
病理生理特征决定了
CV A
诊断手段和治疗原则与典型哮喘相似。
早期检测肺功能并注意询问病史中与特应原、症状的昼 夜节律性和季
节性相关的特点，通过支气管激发试验、支气管舒张剂治疗反应等方
法结合气道嗜 酸粒细胞炎症标志物或呼出气一氧化氮
(fraction of
exhaled nitric oxide
，
FeNO)
，有助于
CVA
的评估。



3.2.1
AHR

指气道对多种刺激因素呈现的高 度敏感状态，
是哮喘的一个重要特征，
是
CVA
患者进行疾病治疗的重要指标 。
CVA
患者肺功能下降程度不
如典型哮喘明显，大部分患者肺通气功能完全正常，而 气道反应性的
测定和支气管舒张试验是筛查和诊断
CVA
的重要手段
[12]
。
吸入糖皮