常见胸痛的处置四步法干货

2021年3月1日发(作者：疑病症症状)
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诊：常见胸痛处置四步法

2017-06-08
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引起胸痛的原 因主要为胸部疾病。
作为一个医生，
无论是面对一个刚刚来诊
的，或者是住院病人，突 然发生胸痛，我们应该如何处理？



我们要遵循一个基本原则：化繁为简。



挑出诱发胸痛的危重疾病，大概有这么几个：
1.
心绞痛和心肌梗死；
2.
急
性心包压塞；
3.
主动脉夹层；
4.
肺栓塞；
5.
急性爆发性心肌炎；
6.
急性张力
性气胸。



对于这些疾病，
必须慧眼 识人，
立刻进行相关处理，
包括自己处置及时呼叫
会诊，按照流程，一步步完善诊疗过 程，做到忙而不乱，全面有效。



诊疗流程



忙而不乱，全面有效



（一）病史采集，问诊要简明扼要



毕竟时间就是生命，必须问的内容包括：



1.
既往病史：



尤其的有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存
在，让急性心梗的发病越发年轻化。所以，吸烟和糖尿病必须问。


此外有无心血管疾病病史，尤其是高血压病史（针对主动脉夹层和心包压< br>塞）
，
有无近期外科手术病史，
尤其是四肢手术史，
或者卧床病史（针对肺栓塞）
，
有无近期感冒发热病史（针对心肌炎）。



2.
现病史：



疼痛部位、性质、方式、持续时间、 部位，这是基本问诊原则。很多心梗患
者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位，并且还有放射。



唯独这里要注意的是，
一定要问疼痛时间和是否出汗。
一定程度上，
出汗是
胸痛剧烈程度，
甚至是心梗的标志性症状。
而持续时间 ，
除了帮助判断病情严重
程度以外，
还对你选择化验指标有影响，
几小时之内 ，
即使明确的心梗也不会让
心肌酶和肌钙蛋白升高，必须严密观察。



（二）查体和问诊同时进行



视诊：



必须仔细观察病人。不是观察患者是什么体型，而是观察胸痛时候的表现，
最危险的两个心血管系统疾病，
心梗和主动脉夹层，
虽然都是剧烈胸痛，
而疼痛时候的表现，却是截然相反的。



心梗患者，疼痛非常剧烈，全身大 汗，疼得不敢动或者不想动，稳稳当当躺
着；或者虽然烦躁一些，你言语说服，他多半能配合你，最多也 就是呆着不动，
疼的直叫唤。



而主动脉夹层患者往往是辗转反 侧，
坐立不安，
似乎总想找一个舒服的姿势
缓解疼痛，但是总也找不到，烦躁的厉害。 这时候，你就要高度警惕了。此时，
必须马上测量双侧血压。



胸痛患者，
尤其持续疼痛患者，
一旦出现两侧差距超过

20
～

30 mmHg
，
并且如前所说，
疼得翻来覆去，那么，
立刻考虑主动脉夹层，
马上进抢救室监护。
如果有高血压和心率增快，需要 马上控制，准备进一步查增强

CT
，排除主动脉
夹层。



触诊：



对上诉几个疾病基本没有特异性结果，有时候有利于排除，
比如，
如果患者
的疼痛部位，
在你用手指进行触诊的 时候，
疼痛加重，
并且明显感觉是表皮疼痛，
此时，局部皮肤病变，比如疱疹可能性比 较大。



叩诊：



尽量快点进行吧，除了气胸，真心帮不上忙。



听诊：



虽然一直在强调听诊的重要性，
也一直在强调，
医生不能离开听 诊器，
但是，
很多时候，
听诊并不能给我们带来更多的帮助。
毕竟，
听诊需要靠医生的经验来
分析。



同样的听诊器，面对同一个病 人，在不同医生手里，完全能达到两种效果。
个人经验，
听诊器能听到呼吸音微弱，
无 力，
能去考虑心包压塞已经很不容易了。
听到一侧呼吸音明显减弱，结合叩诊，考虑气胸就不用 说了吧。



（三）辅助检查



重要的事情说三遍：动态观察心电图。动态观察心电图。动态观察心电图。



如果心电图看到相应导联的

ST
段抬高，按急性心梗处理，呼叫心内科介
入手术室准备吧。


< br>如果是普遍导联全抬高，
那就是考虑心肌炎。
问题是，
如果只有所谓的心肌缺血表现呢，你怎么处理？



个人感觉，如果符合急性心梗的几个前 述条件，有吸烟、糖尿病、出汗、严
重胸痛，持续半小时以上不缓解，那么，此时，宁可错杀三千，别放 过一个。直
接按心梗处理，
静脉

＋

口服药物，
至少三十分钟必须重复做心电图一次，
有症
状变化随时做。