胸痛临床诊疗指南

2021年3月1日发(作者：深圳皮肤专科医院)









胸痛临床诊疗指南


【概述】


胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫
感，喘不过气。常伴有紧张、 焦虑、恐惧感，是临床常见急诊症状之一。


因为胸痛发生机制复杂，可能不 是一种疾病。因为真正的心脏病不一定表现
典型胸痛，
而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题 。
为此作为急诊医师要认真
对待胸痛、
仔细评估、
进一步观察治疗，
以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。


【临床表现】


1
．严重威胁生命的胸痛常见于：①急性冠脉综合征
(
不稳定型心绞痛、ST
段
抬高型心梗、非
ST
段抬高型心梗
)
；②急性心 包填塞；③主动脉夹层；④上腹部
腹主动脉瘤破裂；⑤急性肺动脉栓塞；⑥张力性气胸。


这些疾病的共同特征：发病突然、朐痛剧烈
(
有糖尿病者可为无痛性 ，但伴有
呼吸困难
)
、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼 吸
困难
}
志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有上述生命体征变化，
心电图检查亦正常者也应给以足够的重视，
因为新发心绞
痛 可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常情况下，突然发生心性猝死。


(1)
胸主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑
不安伴血压高 或低，
如发现脉搏缺失或异常肿块，
要做尿潜血试验，
有利于发现
主动脉瘤或 夹层，床旁
X
线胸片，患者病情稳定做胸腹部
CT
如有指征做盆腔
C T
。


(2)
张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局 限于患侧，呈刀割或针刺样
疼痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊 呼
吸音多消失，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克，
胸片可确定诊 断。


(3)
心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧 位加剧，坐位前倾
减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克．脉压减小
或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或
ST
段凹面向上抬高，或心电交替，胸片
无帮 助，
无肺水肿。
确诊最佳途径是床旁急诊超声检查，
在极度危险病例心包穿
刺 可独立确诊并治疗心包填塞。


(4)
肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难 及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或
双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或
S1Q
Ⅲ
T
Ⅲ改变，
X
线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润 性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、
过度换气、血浆
D-
二聚体升高，心脏超声示 肺动脉压高或右心负荷过重，放射
核素肺通气／灌注扫描，螺旋
CT
和磁共振显像和肺 动脉造影可确诊。


(5)
心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困难 、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血
压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于
80mmHg
，烦躁不安，面色苍白，皮肤
湿冷，脉速快，大汗，尿量少
<20ml
／小时，神志淡 漠等，心电图有典型心肌梗
死图形及心肌酶学变化
(CK
—
MB
、肌 钙蛋白
I
升高
)
，即可确诊。


2
．非威胁生命但较重的胸痛


(1)
二尖瓣脱 垂：此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀
喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、 心电图示特异性
T
波异常，心脏超声
确诊。


(2)
主动脉瓣狭窄和反流，典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动