急性左心衰抢救全记录

2021年3月1日发(作者：心绞痛的临床表现)
「强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂」，实习医师都可以把急性左心衰
的抢救口诀倒背 如流。
当值班遇见一例急性左心衰的患者，
你是否真能快速准确
地做出诊断？当患者的 血氧饱和度已经低至
35%
，如何着手抢救？

病例介绍

患者女，
76
岁，入院诊断「
ANCA
相关性小血管炎、慢性肾脏病
5
期」。患者
入院时双下肢水肿，尿量
400-500 ml/d
，
Scr 400-500umol/L
，
BNP 1063pg/ ml
（参考值
<100pg/ml
）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。

入院第
5
天的晨起
7
点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体：
BP
202/115 mmHg
，
HR 123bpm
，
SpO2 78%
，
RR 30bpm
。神志清楚；双肺可闻及明显
的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；
心律齐，< br>未闻及明显杂音；
腹软；
双下肢水肿。
心电图示
「窦性心动过速伴频发 室上性早搏，
未见
ST-T
段改变」
。
查体过程中，
患者开始躁动不安，大汗，
SpO2
波动在
70%-80%
，
HR
波动在
120-140bpm
。病
情紧急，诊断是什么？

老年透析患者，突发憋气 、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血
氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及 明显湿罗音和哮鸣音。相信很
多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。患者血氧饱和度下降 至

70%-80%
，已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行抢救？

抢救经过

立即抬高床头，
将患者由平卧位调整为坐位；
储氧面罩吸 氧，
同时联系设备科借
无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米
40 mg
，皮下注射吗啡
3 mg
，泵点异舒吉
注射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每
1-2 min
根据血压及时调
整异舒吉微量泵剂量。
心电监护，
联系床旁胸片，< br>急查血常规、
生化
+
心肌酶
+BNP
、
凝血全项、血 气分析。

在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧
10L/min
（储氧面罩）的情况下，血氧
饱和度降至
35%
，同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置（
507
气囊）
辅助通气，联系麻醉科同事紧急气管插管。

经过
507
呼吸装置辅助通气，患者血氧饱和度上升至
80%%
，同时意识恢复。

麻醉科同事也及时赶来，气管插管还是不插管？

由于患者血氧饱和度已经上升，无创呼吸机也及时到位，暂时未行气管插管。

予患者无创呼吸机辅助通气：
S/T
模式，
IPAP
18
cmH20
，
EPAP
10
cmH20
，
f
12bpm
。
异舒吉已加量至
16 ml/h = 16 mg/h
，但血压仍
170-190/100-110 mmHg
，予联
合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐渐加量至
6
ml/h
=
60ug/min
。无创呼吸机辅助
通气后，患者仍有明显哮鸣音，考虑 存在气道痉挛，予静点氨茶碱
0.125 g
缓
解气道痉挛。

经历了近
1
个小时的抢救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和扩张血管，硝酸异山梨酯扩张静脉，
硝普钠扩张动、
静脉，
无创呼吸机提供呼气末正压支持< br>（
EPAP/PEEP
），氨茶碱缓解气道痉挛。患者憋气减轻，不再躁动。心电监护：
BP 140-150/80-100 mmHg
，
HR 90-110bpm
，
SpO2 88%-94%
，
RR 20-25bpm
。

后续诊治

床旁胸片：肺部感染合并心功能不全。

检验：BNP
3610ng/ml↑，Scr
432
mmol/L↑，
K
4.07
mmol/L
，
cTnI
0.079
ug/L
（
0-0.03
）↑，CRP 22.40 mg/L↑，Hb 88 g/L↓，
D-
dimer2.61 mg/L↑。

考虑心衰的诱因为：肺部感染、容量负荷。

经充分的抗感染治疗以及
CRRT
超滤脱水，
患者目前生命体征平稳，
已经脱离无
创呼吸机辅助通气。

抢救心得

对于急性心力衰竭患者，
ESC
心衰指南和中国心衰指南均推荐根据患者的临床
表现，即有无「淤血」（湿
vs
干）、有无「外周低灌注」（冷
vs
暖）进行分
型。「湿干冷暖」临床分型简洁，与血流动力学想对应，便于快速应用。

ESC
指南提到，
95%
的急性心衰患者均存在不同程度的淤血表现。< br>因此临床上最
常见的急性心力衰竭类型多为「湿而暖」或者「湿而冷」。同时，急性左心衰患者常表现为收缩压正常（
90-140
mmHg
）和收缩压升高（
>140
mmHg
），只有少数
（约
5%
）表现为收缩压降低（
<90 mmHg
）。低血压性急性心力衰竭与预后不良< br>相关，特别是同时存在低灌注。相较于「湿而冷」，我们在临床上更多遇见的是
「湿而暖」急性心 力衰竭；但是「湿而冷」心力衰竭预后更差。治疗策略流程图
见表
1
。


表
1
不同临床分型的急性心衰患者治疗策略流程图（
2017
中国指南）

该患者大汗、湿啰音、水肿，有「淤血」，为「湿」；血压升高，无「外 周低灌
注」，为「暖」。「湿而暖」，因此主要的治疗策略为呼吸支持、利尿剂、血管
扩张剂。 抢救策略基本与指南一致。

笔者在值大内科住院总夜班期间抢救过多例急性左心衰的患者，< br>在此分享一些自
己的浅见。如有不当之处，也欢迎同道指正。

1.
急性左心衰的抢救务必争分夺秒，用药不要瞻前顾后，犹犹豫豫。