医生值班时常见的急症

2021年2月28日发(作者：什么是甲状腺结节)
一、胸痛


（一）明原因的当然好：（
1
）如胸腔 闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定
60mg im
，回去继续吹水）、
或肺复 张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定
60mg im
）。

（
2
）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就 有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明
天再跟主管医生说。个人觉得，以上二种挺多见 。


（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（
1
）急 性心梗（
2
）继发性气胸（如
COPD
并发）（
3
）肺栓塞


个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。
COPD
并张力性 气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但
没诊断到，
因为入院后卧在床上休息后就 不会像活动着那样容易气胸啦；
而且好像多是在白天发生
（可能因为活动
多），还没见 过晚上的。


只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！


因此：（
1
）查生命体征；（
2
）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难 应想到气胸可能，这时毫
不犹豫报告上级和急查胸片；（
3
）胸痛者都可毫不犹豫地查 心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常
Q
波、
S
T-T
改变）应 加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发
T
波低平或倒 置，
考虑心绞痛，予心痛定
10mg
舌下若不痛就不管了不报告上级医师。（
4
）若有胸痛、咯血、呼吸困难
“
三联征
”
，
应考虑到肺栓 塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓
“
三联征
”
，其无特异性， 而且肺梗毕竟少见；但若
同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说 ：要高度怀疑肺栓塞，予查
D-
二
聚体百益无一害！若其低于
500
（或阴性），基本可以除外肺栓塞。


上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话
——


（三）放心睡觉的指征


综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心 睡觉的指征是：（
1
）生命体征平稳（
T
、
P
、
R
、
Bp
、
SPO2
）（
2
）
肺部无一侧呼 吸音明显减弱（排除气胸）。（
3
）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合①
D-
二聚体阴性②无胸痛、咯
血、呼吸困难
“
三联征
”
，无一侧肢体肿、 痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（
4
）心电图无异常
Q
波 且无
ST-T
改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。


二、呼吸困难


患者多是诉气喘
/
气紧
/
气急
/
气促。


（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇 不绀，测
SPO2 90%
多，
心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾 化（
NS5ml+
普米克令舒
2ml+
万托林
1ml
雾吸）；给个氨
茶碱
0.1 PO
也是一种办法。这种人应该占有一半吧。


张力性气胸（多发于 有
COPD
等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是
COPD
急性发作。于是
——
是很常见、极需谨 慎的，即：（
1
）明显呼吸困难、（
2
）心率
加快（特别是
>120
次的）、（
3
）口唇绀、（
4
）测
SPO2
下降、（
5
）满肺粗湿啰音的。


我觉得，遇到五项之二 项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。我见过
几个已出了人命的 生前无非就是这种。


此时要（
1
）血气分析
st !
（
2
）考虑
COPD
并张力性气胸的要急查胸片（
3）低流量吸氧（常规；但若
SPO2
明
显低，就算
PCO2
高也 要调中高流量吸氧，因为
“
此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非
CO2
潴留，抑制呼
吸
”
（
4
）
NS250+
氨茶碱< br>0.25+
地塞米松
10mg ivdrip
；法莫替丁
20mg+5%NS250 ivdrip
。（
5< br>）看起来很重的：
心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（
6
）请< br>ICU
急会诊（
7
）待血气分析结果出来可调整用药，如
使用可拉明（ 尼可刹米）（
PCO2>9Kpa
即可用），如改变氧流量。


出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。

三、腹痛、腹胀、腹泻


这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有 剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性
阑尾炎、
肾绞痛、
急 性胃炎、
急性胆囊炎）
，
因为在呼吸科病房住院的少见这些
（？）
，
病人多是仅有较轻的胀痛。
但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。


腹痛
/
腹胀应考虑的是：急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显 低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原
因的痉挛痛。


呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为
——


（
1
）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾 低钠最多见）。若之前查
过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的 可能，若肠鸣音消失，会不会有低
钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。


（
2
）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻
——
这种应该在平时治疗就注意，可
“
思连康
（四联活菌片）
1.0-1.5
Tid”
。而做为值班医生，我想可临时予以思密达
1-2
包温水冲服，特别 是对伴有腹泻的，
效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗 阻（肠鸣音存在，仍有排便
排气），可吗丁啉
10mg PO
对症。


（
3
）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口 服抑酸护胃药如泮托拉唑
40mg PO
或胃舒
平
2#
嚼服。


（
4
）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗
——


对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗 、心绞痛。经验表明：
急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。


（
5
）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以
654-2
针< br>10mg im
。


四、大咯血


在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。


每日咯
< 100ml
为少量，
100-500ml
为中量，
>500ml
或一 次咯血
>100ml
为大量。咯血的危险在于：容易阻塞
大气管致窒息而突发死亡，窒 息是咯血最常见的死亡原因。


因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。


（
1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：
予安络血
10mg i m
，怕的话就再加个立其
丁
20mg+NS40ml
持续泵入，
5m l/h
始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血！


（
2
）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是①安络血
10mg im+
②立止血
1KU im+
③立其丁
20mg+NS40
ml< br>持续泵入，
5ml/h
始，据血压调速。甚至可
+
④氨甲苯酸
(
止血芳酸
)0.2+(
止血敏
2.0)+(VitK120mg)+NS2 50 ivd
rip
必要时或大咯血时可用垂体后叶素（
5-10U+ NS30/25%GS40
慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。
推后可
20-20U+5%GS250ivdrip
。或用生长抑素
3mg+NS40ml
持 续泵入，
4ml/h
。


治疗后患侧卧位，吸氧。


窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高
45< br>度俯卧。


五、发热


成年的
>39
度才须降温，老年人
38
度多就可酌情降温。


值班医生无非仅是给予对症治疗。


每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：


萘普生
0.125 PO+
胃舒平
2#
嚼服
（平均值一天班 用
2
次）
，
据我观察，
效果尚可，
但一般一二个小时后才起 效；
安痛定
2ml im
起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。


还不行就冰敷。


仍不退且较高可考虑

地塞米松
5
或
10mg iv
（效果明显）
个人觉得，
可加个法莫替丁
20mg PO
，
而且对于那些
胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。


注意补液，若无
DM
，可
5%GNS500+Vit C 2.0 ivdr ip
，有
DM
就用
NS
啰。嘱多饮水，可温水擦浴。


六、血压升高


偏高：心痛定
10mg
舌下含服
//
消心痛
5mg PO//
克甫定
25mg
舌下含服都是办法。


高血压危象：
>200/120
NS 50ml+
硝酸甘油
10mg
或硝普钠
50mg
微泵入
5ml/h
视
BP
调速


七、低血糖


大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。

50%GS60-100ml iv
10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip

注意复测，必要时请内分泌科急会诊


急诊判断

1.
对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效， 要想到坏死增生性淋巴结病的可能。

2.
对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（ 冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。

3.
以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。

4.
老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容哟！

5 .
气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口 红的颜色
鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）

6.
眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！

7.
年轻男性患者， 既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死以及嗜铬细
胞瘤所导致 的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。

8.
腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石 肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊
断。

9.
静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。

10.
手外伤
2
区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。

11.
胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克－死亡！

12.
凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。

13.
突发辗转不安 伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。

14.
要让 你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性，
.
15.
皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能；

16.
对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题；

17.
有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能；

18.
心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能；

19.
夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能；

20.
不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷；

21.
高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。

22.
中老年急腹症，症状体征又
“
四面不靠
”
，腹胀明 显，要想到血管因素。

23.
胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！

24.
对于女性的腹痛，只要是
16
岁以上一律查
HCG
；

25. 50
岁以上病人首次以呼吸困难就诊－－首先考虑心源性！

26.
顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药
,
卡托普 利之类的
.
27.
甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏
,
否则还会复发
.
28.
没有一定条件
(C
臂机
,
或好几个同事
)
不要轻易 去取体表异物
,
它不像你想象的那么简单
.
29.
异物刺伤
,
一定要拍片
,
会有异物残留体内的可能
!
30.
莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。

31.
突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象。

32.
不 论多大年纪的病人，
不论住院病人还是急诊首诊病人，
任何表现的突发意识改变，
立即 测个血糖总不会有错。

33.
任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。

34.
“
急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置
T
波伴明显的
QT
间期延长，或有巨大的双相
T
波，
发生原因不明，
可能与脑缺 血发作时极度的交感神经兴奋有关。
如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，
而仅
有巨大倒置的
T
波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征< br>”
。

35
、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；

36
、持续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病

37
、主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛，脏器缺血引起

38
、
外伤后
X
线检查阴性的患者一定要告知其复查
,
尤其可能 肋骨骨折踝腕部一些有可能当时看不出来的部位
,
免得
患者事后说你没诊断出来

39
．排颈椎的
X
线片一定不要忘了开口位

40、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结
果令你大吃一惊，或出一身冷汗

41
、不要依赖放射线医生的报告，他们有 时会出错，所以不管多忙，一定要自己仔细看片子

42
、套用一句豪斯医生里面的经典台词：
“everybody
lies
！
”
有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信自己看
到的，查到的

43
、教科书上讲的什么疾病什么年龄好发只是个统计数字，实际临床上会碰到好多奇怪的 不相符的病例，所以思
维要开阔，什么都是有可能的

44
、
急性胸 痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人，
一定要加做右胸导联，
因为
V3r-V5r
诊断右室梗塞敏感性特异性均高，
但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现。
< br>46
、操作完气管插管，医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班 。

47
、
PCI
术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗 ，血压下降等情况，千万不要忘了考虑肺梗塞
;
48
、急性起病四肢无力查血钾

心电图

49
、考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛

50
、老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎

51
、青霉素过敏要注意其的潜伏期

52
、外伤病人诉眼睛不舒服 ，或视力下降，常规的颅脑
CT
，视神经管
CT
等的同时，千万不要忽视眼科 会诊，可
能的东东太多了，视网膜剥离，球后出血，诱发青光眼

53
、外伤 病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，一定得警惕外伤性动脉
瘤 。

54
、幼儿外伤，首次
CT
无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万 不要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要
定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手 术死亡率奇高。

55
、青少年突发腹痛
,
呕吐
,
乏力
,
要测血糖
,
警惕糖尿病酮症酸中毒。

56
、糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中毒。

57
、呼 吸停止，瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论，及时有效的呼吸支持可能逆转。

58
、有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤，防止毒素再次缓慢吸收。

59
、昏迷病人可能的十种原因
——
脑间解毒尿，滴滴心肝肺

脑
—
脑病

间
—
癫痫

解
—
电解质紊乱

毒
—
中毒

尿
—
尿毒症

滴
—
低血糖

滴
—
低血压