外科学第七版 乳房疾病

2021年2月28日发(作者：口腔溃疡了怎么办)
第二十五章


乳房疾病

乳房疾病是妇女常见病。乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位。

第一节


解剖生理概要

成年妇女乳房是两个半球形的性 征器官，位于胸大肌浅面，约在第
2
和第
6
肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。 外上方形成乳腺腋尾部
伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。

乳腺有
15
～
20
个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺 泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳
管）
，腺叶和乳管均以乳头为中心呈 放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的
1/3
段略为膨大，是乳管内 乳头状瘤
的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋 膜浅层，下连浅筋膜深层，称
Cooper
韧
带。

乳腺是许多内分 泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长， 腺
泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的 生理状态在各激素影响下，呈周期
性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织所代替。

乳房的淋巴网甚为丰富，
其淋巴液输出有四个途径①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋 巴结，
再流向锁骨下淋巴结。
部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下 淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②部分
乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管 流向胸骨旁淋巴结（在第
1
、
2
、
3
肋间比较恒定存在，沿 胸廓内血管分布）
。③两侧乳房间皮下有交通
淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。④乳房 深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：

Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组 ：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩脚下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组；

Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结；

Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。

第二节


乳房检查

检查室应光线明亮。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。

（一）
视诊

观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷， 乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变，乳房浅表
静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头 上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同。乳头内陷可为发育不良所致，
若是一侧乳头近期 出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。

（二）
扪诊
< br>病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查者采用手指 掌面而不是
指尖作打扪诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺组织误认为肿块。应循序对乳房外 上（包括腋尾部）
、外下、内下、内上各象
限及中央区作全面检查。先查健侧，后查患侧。
发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。轻轻捻起肿 块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘
连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。一般说，良性肿瘤 的边界清楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光
滑，活动度小。肿块较大者，还应检查 肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤
侵及深 部组织。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管。

腋窝淋巴 结有四组，应依次检查。检查者面对病人，以右手扣其左腋窝，左手扪其右腋窝。先让病人上肢外展，以手伸人其 腋顶部，
手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶 部从上而下们查中央组淋巴结，然后将手
指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面们查胸肌组淋巴结。检查肩 脚下组淋巴结时宜站在病人背后，扪摸背阔肌前内侧。最后检查锁骨下及
锁骨上淋巴结。

（三）
特殊检查

1.
X
线检查

常用方法是钥靶
X
线摄片（
radiographywith molybdenum target tube
）及干板照相（
xeroradiogra- phy
）

钼靶
X
线摄片的射
线剂量小于
0. 01 Gy
，其致癌危险性接近自然发病率。干板照相的优点是对钙化点的分辨率较高，但
X< br>线剂量较大。

乳腺癌的
X
线表现为密度增高的肿块影，边界不规则， 或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集，有人提出每平方厘米超过
15
个钙化点时，则 乳腺癌的可能性很大。

2.
其他影像学检查方法


超声 显像，属无损伤性，可反复使用，主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。
B
型超声结合彩色多 普勒检
查进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。

3.
活组织病理检查


目前常用细针穿刺细胞学检查，多数病 例可获得较肯定的细胞学诊断，但应注意其有一定的局限性。

对疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作快速病理检查，而不宜作切取活检。

乳头溢液未们及肿块者，可作乳腺导管内视镜检查，乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺 癌时，可作乳头糜烂部刮片
或印片细胞学检查。

此外，还有结合
X
线摄片、电脑计算进行立体定位空芯针穿活组织检查。此法定位准，取材多，阳性率高。但该设备昂贵。

第三节


多乳头、多乳房畸形

胚胎期自腋窝至腹股沟连 线上，由外胚层的上皮组织发生
6
～
8
对乳头状局部增厚，即为乳房始基。出 生时除胸前一对外均退化。未
退化或退化不全即出现多乳头和（或）多乳房，临床也称副乳。应注意其所 含乳腺组织有发生各种乳房疾病（包括肿瘤）的可能。

第四节


急性乳腺炎

急性乳腺炎（
acute mastitis
）是乳腺 的急性化脓性感染，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后
3
～
4
周。

病因

急性乳腺炎的发病，有以下两方面原因：

1.
乳汁淤积乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于人侵细菌的生长繁殖。

2.
细菌人侵乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵人乳管，上行 至腺小叶而致感染。多数发生于
初产妇，缺乏哺乳的经验。也可发生于断奶时，
6
个月 以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。

临床表现

病人感觉乳房疼痛、局部红 肿、发热。随着炎症发展，病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白
细胞计数明 显增高。

局部表现可有个体差异，应用抗菌药治疗的病人，局部症状可被掩盖。一般起初呈蜂 窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是
单房或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房 与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿（
retromammary abscess
）
。感染严重者，
可并发脓毒症。

治疗

原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术，但脓肿形成后仍仅以抗菌药治疗，则可致 更多的乳腺组织受破
坏。应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培 养及药物敏感试验。

呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗菌药可获得良好的结果。因主 要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养的结果，
应用青霉素治疗，或用耐青霉素酶的苯唑西林 钠（新青霉素
II
）
，每次
1g
，每日
4
次肌注或 静滴。若病人对青霉素过敏，则应用红霉素。
如治疗后病情无明显改善，则应重复穿刺以证明有无脓肿形 成，以后可根据细菌培养结果指导选用抗菌药。抗菌药物可被分泌至乳汁，因
此如四环素、氨基糖甙类、 磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉素、头抱菌素和红霉素为安全。中药治疗可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。

脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流 。手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳屡，应作放射状切开，乳晕下
脓肿应沿乳晕边缘作弧 形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多
房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。

一般不 停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽 乳汁，促使
乳汁通畅排出，局部热敷以利早期炎症的消散。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺 乳。可口服溴隐亭
1.25
mg
，每日
2
次，服
用
7
～
14
天，或己烯雌酚
1
～
2 mg
，每日< br>3
次，共
2
～
3
日，或肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次
2 mg
，每日
1
次，至乳汁停止分泌为止。

预防
关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。应加强孕期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥皂洗 净两侧乳头。如
有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯 。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或
用吸乳器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。乳头有破损或较 裂要及时治疗。注意婴儿口腔卫生。

第五节


乳腺囊性增生病

本病也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病，
mastopat hy
）
，是妇女多发病，常见于中年妇女。是乳腺实质的良性增生，其病理形态复杂，
增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，也 有发生于小叶实质者，
主要为乳管及腺泡上皮增生。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混淆，因此正 确认识本病十分重要。

病因

本病系体内女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕 激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。部分乳腺实质成分中女性激素
受体的质和量异常，使乳 房各部分的增生程度参差不齐。

临床表现

突出的表现是乳房胀痛和肿块， 特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后
减轻或消失，有 时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺 ，肿块
呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显。少数病人 可有乳头溢液。本病病程较长，发展缓
慢。

诊断

根据以上临床表 现，本病的诊断并不困难。本病有无恶变可能尚有争论，但重要的是乳腺癌与本病有同时存在的可能，为了及早发现可能存在的乳腺癌，应嘱病人每隔
2
～
3
个月到医院复查。局限性 乳腺增生病肿块明显时，要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确，
质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有 时有腋窝淋巴结肿大。

治疗

本病的治疗主要是对症治疗，
可用中 药或中成药调理，
包括疏肝理气，
调和冲任及调正卵巢功能。
常用如口服中药逍遥散< br>3
～
9 g
，
每日
3
次。对局限性乳腺囊性增生病， 应在月经后
1
周至
10
天内复查，若肿块变软、缩小或消退，则可予以观察并 继续中药治疗。若肿
块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应予切除并作快 速病理检查。如果有不典型上皮增生，则可结合其他
因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族 史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可作单纯乳房切
除术。

第六节


乳房肿瘤

女性乳房肿瘤的发病率甚高，
良性肿瘤中以纤维腺瘤
（
fibroadenoma
）
为最多，
约 占良性肿瘤的
3/4
，
其次为乳管内乳头状瘤
（
intraduct al
papilloma
）
，约占良性肿瘤的
1/5
。恶性肿瘤的 绝大多数（
98%
）是乳腺癌（
breast cancer
）
，肉 瘤甚为少见（
2%
）
。男性患乳房肿瘤者极少，
男性乳腺癌发病率约为女性的
1%
。

一、乳房纤维腺瘤

病因

本病 产生的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。 雌激素
是本病发生的刺激因子，所以纤维腺瘤发生于卵巢功能期。

临床表现

本病是女性常见的乳房肿瘤，
高发年龄是
20
～
25
岁，< br>其次为
15
～
20
岁和
25
～
30
岁。
好发于乳房外上象限，
约
75%
为单发，
少数属多发。除肿块外 ，病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块的大小
并无影响。

治疗

手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。由于 妊娠可使纤维腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术
切除。应将肿瘤连同其包膜 整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规作病理检查。

二、乳管内乳头状瘤

乳管内乳头状瘤多见于经产妇，
40
～
50
岁为多。
75%
病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛， 且有很多壁薄的
血管，故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。

临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤小，常不 能触及，偶有较大
的肿块。大乳管乳头状瘤，可在乳晕区扪及直径为数毫米的小结节，多呈圆形、质软、 可推动，轻压此肿块，常可从乳头溢出血性液体。

治疗以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤 应切除病变的乳管系统。术前需正确定位，用指压确定溢液的乳管口，插人钝头细针，也
可注射美蓝，沿 针头或美蓝显色部位作放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。常规进行病理检查，如有恶变应施行乳腺癌根 治术。
对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。乳管内乳头状瘤一般属良性，恶 变率为
6%
～
8%
，尤其对起源于小乳管
的乳头状瘤应警惕其恶变的 可能。

三、乳房肉瘤

乳房肉瘤（
breast sarcoma
）是较少见的恶性肿瘤，包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。另外 还
有一种不同于一般肉瘤的肿瘤，是以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，因其个体标本上常出现 裂隙而称作分叶状肿瘤（
phylloides
tumor
）
，按其间质成 分、细胞分化的程度可分为良性及恶性。良性者称为分叶状纤维腺瘤（
phylloides
fibroadenoma
）
；恶性者称作叶状囊
肉瘤（
cystosarc oma phylloides
）
，其上皮成分可表现为良胜增生，而间质成分则有明显核分裂 及异形性。临床上常见于
50
岁以上的妇女，
表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显 境界，皮肤表面可见扩张静脉。除肿块侵犯胸肌时较固定外通常与皮肤无粘连而可以推动。腋淋
巴结转移 很少见，而以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以单纯乳房切除即可，但如有胸肌筋膜侵犯时，也应一并切除。放疗或 化疗的效果尚
难评价。

四、乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿 瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的
7%
～
10%
，呈逐年上升趋势。部分 大城市报告乳腺癌占女性恶
性肿瘤之首位。

病因

乳腺癌的病因尚 不清楚。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。
20
岁前本病少见，
20
岁以后发病率迅速上升，
45
～
50
岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量提高相关。
月经初潮年龄早、
绝经年龄晚、
不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。
一级 亲属中有乳腺癌病史者，
发病危险性是普通人群的
2
～
3
倍。乳腺良 性疾病与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。另外 ，营养过
剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。北美、 北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美
地区的
4
倍，而低发地区居民移居至高发地区 后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高，提示环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有
一定关系。< br>
病理类型

乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。

1.
非浸润性癌


包括导管内癌
（癌细胞未突破导管壁基 底膜）
、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺
癌（伴发浸润性 癌者，不在此列）
。此型属早期，预后较好。

2.
早期浸润性癌


包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）
、早期浸润性小 叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺
泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）
。此型仍属早 期，预后较好。

3.
浸润性特殊癌


包括乳头状癌、髓 样癌（伴大量淋巴细胞浸润）
、小管癌（高分化腺癌）
、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、 鳞
状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。

4.
浸润性非特殊癌


包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、 髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）
、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，
预后较上述类型差，且是 乳腺癌中最常见的类型，占
80%
，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。