妇科PBL

2021年2月28日发(作者：哮喘症状)


．
PBL
一：输卵管妊娠


患者< br>XXX
，
27
岁，已婚，农民，因停经
52
天，突然下腹痛< br>2
小时，
晕厥
2
次，于
2011
年
4
月
23
日晚由家人搀扶
8
时
20
分入院。
患者平素月经周期正常，
Lmp
：
2011-3-2
。停经
40
天始有轻度厌食、
恶心，无呕吐，未就诊。
l
周前开始出现少许阴道流血，暗 红色，无血
块，无伴腹痛，在当地私人诊所诊断“先兆流产

予“保胎

治疗
(
具体
不详
)
，症状无好转，仍有少量阴道流血淋漓至今，今天 下午
6
时许突
发右下腹痛，呈撕裂样剧痛，难以忍受，随后觉全下腹痛伴恶心，呕吐< br>一次，
伴肛门坠胀感
，伴头晕、无力，
晕厥二次
；由家人紧急送人院。
患者既往身体健康。

月经史：
13
岁初潮，持续
6-7< br>天，周期
28
—
32
天，
2011-3-2
，孕< br>2
产
l
。
入院检查：
T36
．
2
℃ ，
P120
次／分，
R22
次／分，
BP80
／
3 0mmHg
；
急性痛苦面容，
面色苍白，
四肢厥冷；
腹肌紧张，下腹有压痛及反跳痛，
以右侧为甚，移动性浊音阳性。

妇科检查：外阴正常；阴 道内有少许暗红色血液，后穹窿饱满；宫
颈轻度糜烂，轻微着色，有举痛及摇摆痛；宫体前位，饱胀，质 软，压
痛明显；双侧附件区压痛明显，未触及明显包块。后穹窿穿刺抽出不凝
血
5ml
。


讨论：


（
1
）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？

（
2
）为需确诊该病人还需作哪些必要检查？

（
3
）如何处理？病人主要存在哪些护理问题？应采取哪些护理措施？







案例二：妊高症

患者
XXX
，
36
岁，已婚，家庭妇女，因停经
38
周岁下 肢浮肿
l
周，
头痛、眼花
2
天，于
2011
年12
月
18
日人院。


患者平素月经周期规则 ，
28
～
30
天为一月经周期，
Lmp2011
—
3
—
27
，
停经
40
+
天出现厌食、恶心呕吐等反 应到医院就诊，查尿妊娠试验阳性；
测血压
95
／
70mmHg
。< br>停经
4
个月开始自觉胎动至今。
孕期无射线、
毒物
接触史，定 期行产

前检查无异常发现。一周前开始出现双下肢浮肿，逐渐加重，近
2
天 来
觉头晕、头痛、眼花，视物模糊，无恶心呕吐。既往身体健康，无心脏
病、肾病、糖尿病、高 血压病史。无肝炎、肺结核病史，孕
l
产
O
。

入院查体：
T36
．
5
℃，
P82
次／分，
R20
次 ／分，
BPl60
／
100
mmHg
；
下肢凹陷性水肿
(++)
。

产科情况：宫高
33 cm
，腹围
98 cm
，枕右前位，先露未入盆，胎心
率
1 38
次
/
分，节 律整齐，无宫缩。骨盆外侧量：
24
—
27
一
19
—
9cm
。


讨论：


（
1
）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？
为需确诊该病人还需作哪些必要检查 ？

（
2
）其发病机理是什么？



PBL
三：胎盘早剥

忽视的代价

杜鹃，女，36
岁
，公司职员，妊娠
37
周，
妊娠
29
周 时开始出现双
下肢浮肿，
经休息仍不消退，
近一个月来经常出现头晕、
头痛眼 花。
2011
年
9
月
15
日中午突然无诱因出现阴道出血 ，量同月经，色鲜红，伴持
续性腹痛，家人急诊送入院。





患者平素月经规则，月经周期
:30
～
32
天；
Lmp:2011
年
l
月
2
日，
停经
40
天出现恶心、呕吐、厌食等反应，自测尿妊娠试验阳性。停经
4
个多月开始自觉胎动至今；G
2
P
0
。孕期无射物、毒物接触史。患者既往
身体健康，孕前 无高血压、肾炎、糖尿病等病史。

孕
4
个月时第一次到医院行产前检查，医 生告之
血压偏高（
142
／
98 mmHg
）
，嘱注意休息 、每周到医院行产检；但患者及母亲、姐姐均
认为血压高点不必紧张，不用治疗，因工作忙碌一直未到医 院行产检。

入院检查：
T36.0
℃，
P116
次／分，
R26
次／分，
BP60
／
40 mmHg
，
急性 痛苦面容，面色苍白，四肢湿冷；右下腹压痛，无反跳痛；双下肢
浮肿（＋＋＋）。

产科情况：宫高
34cm
，腹围
98cm
，宫缩强，子宫板样硬， 右侧
壁明显压痛；
胎位扪不清，
胎心率未听到，
阴查宫颈管未消，
宫 口未开。

实验室检查：尿旦白（＋＋），血
WBC10.0
×
10
9
/L
，
Hb100g/L
。





讨论：






（
1
）患者发生了什么问题？





（
2
）如不及时处理可能会发生什么后果
?

、

PBL
四：子宫破裂

一位女老板的悔恨

吴丽，
38
岁

怀孕
38
周时
,
医师给她进行进一步的产科检查
,
估计胎儿体重
4000
克以上，建议手术结 束妊娠。但吴丽因为知道胎儿是个女孩
,
拒绝手术。
6
月
16
日
18
时
20
分
,
因出现腹部阵痛
1
小 时
,
被扶入了妇产科……医
生问过病史后
,
作了全身检查以及妇科 查体
,
结果如下：

T:36.8
℃
,P:80
次
/
分
,Bp:120/80mmHg
。
神志清
,
无明显贫血貌。
余无异常。
产科检查
:
宫高：
38cm
，
腹围：
114
cm
，
胎位：
枕左前
(LOA)
，
胎心：
148
次
/
分
,
先露：胎头
,
未衔接。超声检查 ：单胎，头位。医生估
计胎儿较大
,
再次建议剖宫产
,
患者及家属因 为知道是个女孩
,
坚决要求




阴式分娩
,
遂送入分娩室。
20
时
15
分
,
宫口开全
,
胎头
S
＋
2
。至
21
时
45
分
,
第二产程已
1
小时
20
分
,
先露仍为
S
＋
2
,
不再下降。
医生向患者家
属交代剖宫产的必要性
,
患者及家属坚决不同意
,
遂 行产钳助产。

在助产过程中
,
患者突然大叫一声
,
胎头回 缩
,
子宫轮廓触不清
,
阴道
鲜红色血液大量流出，之后，患者腹痛似 乎有缓解之势
,
继之
,
血压下
降
,sO/sOmmHg,< br>面色苍白
,
肢端湿冷
,
胎心消失。
马上推入手术室
,
全麻下
紧急行开腹手术
,
胎儿已经死亡
,
腹腔积血
2000mL
。术中行全子宫切除
术。术后返回病房
,
吴丽清醒后
,
流出了后悔的泪水……

问题：

患者发生了什么问题？原因是什么？机理为何？


PBL
五：葡萄胎

怀孕三个月“胎儿”神秘失踪

只有 三个月时，她惊奇地瞪大眼睛：“我怎么看着腹部大小像四个
月啊，
你还是去做
B超检查一下吧。
”
来到产科，
医生给她做常规检查，
触摸子宫体很柔软， 没有听到胎心，
B
超检查，宫内充满长形雪花状光
片，未见正常胎儿和胎盘反射影像。 尿
HCG:200u/L
。

讨论：
1
）根据病史资料， 初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有
何依据？（
2
）为需确诊该病人还需作哪些必要 检查？（
3
）如何处理？



PBL
六：子宫肌瘤

中年女性的困扰

陆佩浩，女，
43
岁，物流公司会计，已婚，因月经紊乱
5
年，发
现下腹肿块
3
年而于
2011
年
4
月
17
日就诊。


陆女士近
5
年来出现月经量明显增多， 带有血块，原来每次只用
1
包（每包
10
片计）半左右的卫生巾增至
3
－
4
包，并伴有下腹部胀痛，
月经干净后缓解；月经周期由原来的
30
天变为
20
－
40
天，
3
年前曾发




现下腹有一肿块，有压痛，因无症状而未就诊。此次因月经紊乱
5
年，
发现下腹肿块
3
年并伴头昏、乏力就诊而收入院。无发热畏寒，无明 显
消瘦史，胃纳、睡眠可，二便无异常。


否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无手术外伤史，无药物、食物
过敏史。


月经婚育史：
16
岁初潮，经期
3
－
7
天，月经周 期
20
－
40
天，月经
量多，有血块，痛经轻，
LMP20 11.4.8
，少量白带。
24
岁结婚，丈夫健
康，足月产
1
次，小孩健康。


体检：T37.4℃，
P82
次／分，
R16
次／分，
BP120/60mmHg
，贫血貌，
发 育正常，营养中等，余无特殊。


妇科检查：外阴：已婚已产式，阴道：畅， 宫颈：肥大，轻度糜烂，
宫体：
前位，
增大如孕
4+
月大小，
质硬，
表面凹凸不平，
轻压痛，
附件：
双侧未及明显异常。


血常规：
WBC6.3×10
9
/L
，
Hb 53g/L
，
PLTl70×10
9
/L
。
白带常规：WBCl8
－
30
／
Hp
。

B
超： 子宫前位，形态失常，121×108×85mm
3
，子宫右后壁低回声，
59×55 ×56mm
3
，余宫体回声不均。

患者害怕为肿瘤，紧张焦虑，并担心如果手术，会失去女性器官、
丧失女性特征等……

请问：

1.

患者可能患有什么疾病？机理为何？如何向患者进行宣教
?







PBL7
一位高龄产妇惊险的产程
< br>颜史，女，
36
岁，中学数学教师，
2007
年结婚，平时工作很忙，
喜欢旅游的她几乎每到学校放假就迫不及待的到处旅游，
打算这两年游
完中国后才要孩 子。
2010
年
5
月时，
带毕业班的她突然想起，
平素月经
规律的自己已快
1
个多月没来月经了，最后一次月经是
2010
年< br>3
月
27
日……早上起床还感到恶心，到医院就诊，查尿妊娠试验阳性；年经已
不轻的她听从了医生和丈夫劝告继续妊娠。
停经
4
个月后开始自觉胎动
至今。孕期无射线、毒物接触史，定期行产前检查无异常发现。

2011
年
1
月
5
日
10Am
，停经已
40
周的颜女士，因 阵发性腹痛伴阴
道流液入院待产。
6Pm
始规律宫缩，于
11Pm
宫 口开全，于次日
2
：
29Am
行左侧会阴切开娩出一男婴，
Apga r
评分
1
分钟评
9
分，
3
分钟评
10分，
体重
4250g
，
查体无异常。
胎儿娩出后给予催产素20U
稀释后静脉推注，
5min
后胎盘、胎膜娩出完整，阴道流血
40 0ml
，子宫收缩差，于宫颈、
肌肉分别注射催产素
20U
并按摩子宫，宫缩 略好转，检查宫颈、软产道
无异常，迅速缝合侧切口。产后出血共约
900ml(
弯盘 测量
)
，给予催产
素
20U
静脉点滴，米索
3
片舌 下含化，同时给予持续生命体征监护，输
液，配血，补充血容量，输入红细胞
4U
。现 产妇一般情况良好，体温
36
．
8
℃，
BP1l5
／
75mmHg
，无恶心，头晕，阴道流血不多，宫缩好，宫
底脐下二指。

问题：

颜女士在分娩过程中发生了什么情况？原因是什么？产后应如
何护理？








PBL8

夏娟， 女，
23
岁，无业，结婚
1
年，婚前与男友同居，因两人工
作未定故 未结婚，
半年内曾先后做过两次人工流产
。现因“孕
8
月，阴
道流液
2
小时”，于
2011
年
5
月
24
日11AM
入院。

现孕
34
+2
W
，
LMP2010
年
9
月
4
日，
EDC
为
2011
年
7
月
4
日，今
晨
9
时 起床时自觉阴道不自主流液，量多、无腹痛，无阴道流血，前往
当地医院就诊，因产检时发现“臀位，前 置胎盘”，即转入我院待产。

孕早期反应一般，
孕
4
+
月 时曾因阴道少量流血，
拟
“晚期先兆流产”
，
在我院治疗一周，当时
B
超曾提示“胎盘低置”，孕
5
月
+
、
6
月
+
、
7
月
+
曾分别有少量阴道见红，上月再次作
B
超提示“中央性前置胎盘”，
产检同时发现为臀位。

既往体健，
15岁初潮，经期
5
－
6
天，月经周期
28
－
30
天。

体格检查：
T37
℃，
P80
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP130
／
60m mHg
，
身高
l58cm
，
体重
63kg
，发育正 常，余无特殊。

无宫缩，宫高
90cm
，
LOA
，
FHR l40
次
/
分，骨盆外测量
23
—
27
—
19
—
8.5
。

阴道流液使石蕊试纸变色。

B
超：< br>双顶径
85mm
，
胎盘右侧壁下缘完全覆盖宫颈内口，
单胎横位，胎盘Ⅱ
+
级，
AFI
：
63mm
。

请问：

该患者是什么疾病？发病原因和发病机理是什么？如何预防？








孕妇张×，
30
岁，教师，已婚。停经
32
周，近来时有小腿抽筋，时有
踝部水肿，休息后好 转；便秘并痔疮加重。


产前检查：血压
120/86mmHg，宫高
30cm
，腹部触诊宫底部的胎儿
部分圆而硬、浮球感，腹部右侧平坦饱满 ，左侧大小不等易变形，耻骨
联合上方的先露部软而宽、不规则，胎心音在脐右上方最清楚，胎心率150
次
/min
。


骨盆测量：髂棘间径< br>25cm
，髂嵴间径
27cm
，骶耻外径
18cm
，坐骨结节间径
8cm
，坐骨棘间径
9cm.

化验：血红蛋白
100g/L
，尿蛋白阴性。

讨论：

a.
该孕妇是什么胎产式、胎先露和胎方位？

b.
该孕妇的检查结果哪些正常？哪些异常？

c.
应让孕妇何时再来检查？

d.
如何对该孕妇进行护理和健康指导？





病例讨论


患者，女，
26
岁，已婚，因停经
7 8
天，阴道流血
l
周，加剧伴下腹阵
痛
3
天，于
2 011
年
4
月
25
入院。


患者平素月经规则，
Lmp 2011
年
2
月
6
日 ，停经
40
天开始有厌食、
恶心、呕吐等反应，查尿妊娠试验阳性。

近一周来有阴道流血，量少：色暗红，到私人诊所就诊，予保胎治
疗
(
具体不详)
，症状无好转，近
3
天来阴道流血增多如月经量，呈鲜红
色，伴下腹阵 发性疼痛，并逐渐加剧而人院。患者既往体健。
GoPo
。

入院查体：< br>T37
．
0
℃，
P78
次／分，
R20
次／ 分，
BP95
／
75mmHg
，
精神稍差，表情痛苦，全腹无压痛及 反跳痛。

妇科情况：外阴发育正常；有鲜血污；阴道通畅，有中等量积血；
宫颈口松 ，容
l
指多，见胎囊；子宫如孕
11
周大小，质软，无压痛；
双侧附 件区未扪及异常。

（
1
）根据病史资料，初步考虑该的疾病诊断是什么？有何依据？

（
2
）如何处理？

（
3
）应采取哪些护理措施？