中医完整病历模板

2021年2月28日发(作者：小儿高热)
中医完整病历模板时间


姓名

医范文

工作单位职别

上海彭浦机器厂炊事员

性别

男

住址

上海市中山中
1316
号

年龄

52
岁

入院日期

2010-1-4
婚否

已婚

病史采取日期

2010-1-4
籍贯

江苏建湖县

病史
记录日期

2010-1-4
民族

汉

病史陈述者

患者本人

主诉

上腹部隐痛
1
年，
伴头昏，
黑便
2
次

姓名

医范文


工作单位职别

上海彭浦机器厂炊事员


性别


男

住址


上海市中山中
1316
号


年龄


52
岁

入院日期


2010-1-4


婚否

已婚

病史采取日期

2010-1-4


籍贯

江苏建湖县

病史记录日期

2010-1-4

民族

汉


病史陈述者


患者本人






主诉

上腹部隐痛
1
年，伴头昏，黑便
2
次




现病史

患者于
2009
年初起发现上腹部无规律性隐痛 ，不暖气、泛酸，无恶心、
呕吐、
与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，
上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，
一般在
饭后
2
～
3
小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，
得食则安。
每次 疼痛持续约
15
～
20
分钟。
服硫糖铝、胃铋镁、
胃舒平等 药后症状可以缓解。
自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年 元月
3
日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，
3
时左右 进热麦乳精
300ml
。
继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约
1 50g
，
20
分钟后感心悸、出汗、四肢不
温、即送本院急诊。当时神志清楚 ，血压正常，大便隐血试验
+++
，血红蛋白
88g/L
。给补
液、 止血等治疗，
4
日清晨又解柏油样糊状便一次，约
200g
。头昏如房转屋倒 ，视物模糊、
两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。




过去史

平素健康，
幼年时有无患过
“麻疹”
不详，
否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种不清楚。




系统回顾





五官器：牙
4|曾因“龋病”经常疼痛，于
10
余年前拨除，余无特殊。





呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。





循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。





消化系：
1989
年因大便表面有鲜血， 诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄
疸史。





血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。




泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。





神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。





运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。





外伤、手术史：
1999
年左手背及右示指外伤，致示指第1
～
2
两节缺损，左手背疤痕。





中毒及药物过敏史：无。




个人史

生于上海，未到过外地。
16
岁参加工作，吸烟
2 0
年，每天
10
～
20
支；饮酒
20
年，每次白酒
50ml
。近半年已戒烟。
20
岁结婚，妻有高血压史。




家庭史

20
年前父患结核病故；母
10
年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一
女身健康。




体格检查




一般情况

体温
37
℃，
脉搏
62/min
，
脉象细缓，呼吸
16/min
，
血压
18/11kpa(135/82.5mmHg )
发育正常。
营养中等。
轻度贫血貌，
自由体位，
表情自然，
神经清楚，
应答切题，
检查合作。




皮肤

面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在
共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。




淋巴结

全身浅表淋巴结无肿大、压痛。




头部





头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。





眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结 膜
无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。





耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。





鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。





口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿
4
缺如，龋蚀 ，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌
质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无 假膜或色素沉着。
扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。




颈部


以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。




胸部


胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。





肺脏


视诊：呼吸运动两侧对称。




触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。




叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸活动度4cm
。




听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。





心脏视诊：心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁骨中线内
0.5cm
，无弥散，心前区无局限膨
隆及异常搏动。




触诊：心尖搏动最强部位于在第
5
肋间锁骨中线内
0.5cm
，无抬举性冲 动，无摩擦感及
细震颤。脉细缓。




叩诊：心浊音界如右表。




听诊：心律齐，心率62/min
，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无
杂音，无心包摩擦音 。
A2
＞
P2
。


左（
Cm
）

肋间

右（
cm
）


2
Ⅱ

3

3
Ⅲ

5

3
Ⅳ

7



Ⅴ

9




腹部视诊：
腹平坦，
两侧对称，
腹式呼吸存在，
无腹壁静脉曲线，
无胃肠蠕动波及肠型。




触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下
1cm
、剑突下
3cm
、质软，边缘锐，
表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。




叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第
5
肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响 ，腹部无移
动性音。





听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。




外阴及肛门

外生殖器发育正常，
尿道口无分泌物。报 睾丸双侧等大，无触痛，
无肿胀，
附睾无结节

。肛门胸膝位
3
点处有绿豆大小皮瓣。




脊柱及四肢

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无
静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示
指未 二节缺损。




神经系统

肢体知觉及运动正 常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，
腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼 格征阴性。