完整word版,“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施

2021年2月28日发(作者：左旋肉碱减肥副作用)
骨二科预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施

静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，
包括深静脉血栓
形成
(deep
venous
thrombosis
，
DVT)
和肺栓塞
(pulmonary
thromboembolism
，
PTE)
，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞
是严重威胁 人类健康的重要疾病，
在美国是继高血压、
心肌梗死排序第
3
位的循
环系统疾病。长期以来，我国医学界一直将
PTE
视为少见病，以致造成大量的
漏诊、 误诊，许多病人因此而致残、致死。急性
PTE
起病急，病死率高，在近
期创伤、脊柱 、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现
缺乏特异性，临床误诊率仍高达
80%
左右。
PTE
是住院期间较常见的肺部疾病
和致死原因之一。




1
、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析



1.1
血流缓慢、
静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三 大因素。
手术
中脊髓或全身麻醉，
导致周围静脉扩张，
静脉血流减慢；
麻醉时静脉壁平滑肌松
弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，
失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原
增加，
因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。
大手术后，
因切口疼痛或其它问题须
卧床休息，< br>下肢肌肉处于松弛状态，

有时膝下垫枕呈屈曲状态，

均可使血流缓
慢，
从而诱发下肢深静脉血栓形成。
大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎
症，
亦可损伤静脉管壁的内膜，
使血小板黏附在病变的内膜上，
进而发展成血栓。< br>下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢
DVT
的发生
率高。大于
35
岁，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉
血流 缓慢，故
DVT
的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、
严重静脉 曲张、
有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，
均可增加围手术期发生
DVT
的风 险

。



1.2
肺栓塞（
pulmonnary embolism
，
PE< br>）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉
引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，
其发病率 在心血管疾病中仅次于肿瘤
和心肌梗死，
占致死原因的第三位。
手术是引起肺栓塞的高 危因素。
肺栓塞发生
的危险程度与手术大小、
手术时间和患者年龄密切相关。
最常见的是静脉系统的
血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，
血栓多来自机体的深静脉，
肺栓塞患者中
约
80
％存在深静脉血栓
(deep vein throm bosis,DVT)
在致死性肺栓塞的病例中，
下
腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出 现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的
3
倍。

2
、预防





2.1
骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。





1.
基本预防措施：
（
1
）手术操作轻巧、精细、避免损 伤静脉内膜；
（
2
）规范
使用止血带；
（
3
）术后 抬高患肢，防止深静脉回流障碍；
（
4
）对患者进行预防静
脉血栓知识教育，
鼓励患者勤翻身、
早期功能锻炼、
下床活动以及做深呼吸及咳
嗽动作；
（
5
）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。

2.
物理预防措施：足底静脉泵（
VFP
）
、间歇充气加压装置（
IPC
）及梯度弹
力袜（
GCS
）
，均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免 血液滞留，降低
术后下肢
DVT
发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理 预防适用
于合并凝血异常疾病、
有高危出血风险的患者。
对于患侧肢无法或不宜采取物 理
预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。

3
、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施

3.1
大手术后深静脉血栓形成的治疗措施

DVT
的治疗目的可以归纳为
3
个方面
(1)
预防肺梗死造成的死亡；< br>(2)
防止静脉血
栓复发；
(3)
防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝 溶栓是
DVT
的主要治疗方法。

（
1
）抗凝疗法。低 分子肝素钠
5000u
皮下注射，利伐沙班口服等措施。

（
2
）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及
t PA
。

3.2
对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床 ，避免用力
防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。
给予 吸氧提高
PaO2
，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管
插管机械 通气，
应避免气管切开，
以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，
同时
应维持 心肺功能，
抗休克和纠正心率失常。
急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、
抗
凝治 疗、
介入治疗和外科手术等。
常用的抗凝药物为普通肝素、
低分子量肝素和
华 法令；
常用的溶栓药物为尿激酶
(UK)
、
链激酶
(SK)
和重组组织纤溶酶原激活剂
(rt
PA)
，
rt
PA
可使纤 维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤
维蛋白溶解亢进。

4
、深静脉血栓及肺栓塞预防与护理

护理方法根据不同的患者制定不同的 护理计划实施整体护理，
包括基础护理、
科
学有效的机械护理、健康教育。





4.1
密切观察


严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现
呼吸困 难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕
发生肺栓塞的可能，立即给予平 卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气
分析、胸片等检查
,
以明确诊断、及时 治疗。病人卧床期间
,
应观察下肢皮肤的颜
色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充 盈情况
,
必要时做四肢血管彩色多普
勒。重点观察下肢肿胀的程度
,
每天做
2
次小腿腓肠肌实验检查
,
阳性者提示腓肠
肌静脉丛有血栓形 成
,
应视为深静脉血栓
(DVT)
的早期症状
,
要及时通知 医师进行
处理。
发生
DVT
后
,
由于组织缺血缺氧
,
皮肤温度可逐渐由暖变冷
,
肤色苍白
,
觉冷
,
尤 以肢端为重。皮肤出现青紫花斑
,
此时需采取保暖措施
,
受累肢体可用湿热敷
,
温度宜在
38
℃～
40
℃以缓解血管痉挛
,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢
体
,
防止栓子脱落
,
及 时应用抗凝、溶栓疗法等





4.2
基础护理
4.2.1
①术后返回病房立即开始下肢按摩，由远 端向近端挤压
肌肉，促进静脉血液回流。

②术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单 独垫枕，
以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。

③鼓励患者尽 早
开始足趾主动活动，
并多做深呼吸及咳嗽动作，
每小时
12~15
次，
以增加横膈肌
运动，减少胸腔压力，促进血液循环。④尽可能早期离床活动，
< br>逐渐增加肢体
各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。对年老
体弱者指导家属为其 定时按摩四肢肌肉
,
并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循
环。
术后
24 h
～
48 h
鼓励病人早期下床活动，
逐渐增加活动量。
若术后持续卧床
超过
4 d
者，
要定时进行下肢的被动运动，
多活动膝关节和踝关节，
并定时翻身，< br>也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。
同时注意观察有无静脉血栓形成的
指征，例 如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定
要配合，病人应在床上坐
5 min
～
10 min
，在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床
边活动双下肢，然后床边活动
10 min
，第
1 d
时间不宜过长，以后再逐渐增加活