肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗[1]

2021年2月28日发(作者：肾虚的治疗方法)
肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗


（天津大港区医院
300270
）

肺栓塞的临床和病理综合征， 它是来自静脉系统或右心内的血栓及其他异物流入肺动
脉，引起一系列病理生理变化。
PE的栓子
99%
为血栓性状
，其病理、病理生理、临床表现
与血栓的大小形 状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，
因而表现不同的临床类型，
即猝死型、
急性肺心 病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型

我国目前尚无准确肺栓塞 流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少
,
但目前随着强化
临床医师对肺栓塞诊断意 识，
提高警觉性并随着诊断技术提高，
以及科技因素影响包括目前
有创检查及治疗日益 普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。
在美国每年有
万
65
万人患肺动脉栓塞
[3]
,
其中
1
小时内死亡占
10%,7 3%
的病例不能及时诊断
,
不经治疗的肺
栓塞患者病死率可高达
20 %--30%,
病死率居第
3
位
[4]
,
仅次于肿瘤和心肌 梗塞
,
而经过治疗者
病死率可降至
2-- 8%
，故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关
重要。



下面对肺栓塞病因与发病机制、病理生理、临床表现及诊断治疗几方面进行综述



一、肺栓塞病因与发病机制：

肺栓塞栓子主要是血栓。
血栓 形成有三个因素，
即血流淤滞、
高凝状态及血管内皮损伤。
在老年人、长期卧床、外科 手术、妊娠、心脏病心衰等具有血流淤滞，利于血液凝固，形成
血栓。
高凝状态存在于外科手术 后、
妊娠、
恶性肿瘤、
口服避孕药等状况可有促凝物质进入
血液，
血 小板增多，
凝血因子增多。
抗凝血酶
III
减少或纤维蛋白溶解活力减弱等。
血管内
皮损伤亦为重要因素，
内皮细胞释放前列环素有抗血小板聚集作用还释放组织型 纤溶酶原激
活物，促进纤溶一旦内皮损伤，促进血液凝固，形成血栓。肺栓塞的栓子多来源于下肢，多< br>为深静脉血栓，据报道下肢血栓
79.1%
，盆腔静脉为
11.5%
， 右心
8.2%
，下腔静脉
5.3%,
其
他
0.4%
．肺栓塞后发生肺梗塞不多
10%--30%
，主要因为肺含有氧气
,
双重血 液供应
,
既有
肺动脉供血又有支气管动脉供血
,
肺动脉栓塞后仍有支 气管动脉供血
,
它们之间有吻合支
,
栓
塞后吻合支扩大
,< br>从而减少肺梗塞发生
,
但原有心肺疾患较易发生
.
肺栓塞病因研究中，
30
岁
以下的年轻患者中
,
基础病是结缔组织病和下肢静脉病变,
还有近
1/3
无明显诱因
;
在
60
岁以[6]
[5]
[2]
[1]
上老年组中
,
肺栓塞最多见 原因是心血管病
,
其次恶性肿瘤、下肢静脉病变；
40--60
岁的患
者中，除下肢静脉病变、手术、恶性肿瘤等因素外骨折、糖尿病、肾病及乘飞机也是常见危
险因素[7]



二、肺栓塞病理生理：较为复杂
,
但主要 影响呼吸系统、血液动力学及血管内皮功能从
而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能改变，
影响程度取决于既往是否患有心肺血管疾
病、肺动脉阻塞范围及速度。



1
、血液动力学改变及血管内皮功能影响

发生肺栓塞肺血管阻力上升，栓子阻塞肺动脉造成机械性肺毛细血管前动脉高压，
肺血
管床减少造成肺循环阻力加大，肺 动脉压力上升，右心室负荷加大，

心输出量下降。当病
情进一步发展可引起右心衰，
血压下降。
由于肺血管床具有强大储备能力，
对于原无心肺异
常的患者肺血管 截段面积堵塞
30--50%
才出现肺动脉升高。阻塞
50%
以上肺动脉压力 骤然升
高，右心室后负荷明显生高，而阻塞面积
85%
以上则可发生猝死。对原有心肺 疾患患者肺动
脉压力变化更明显。
同时处于闭合状态下侧枝血管开放，
主要支气管肺动 脉吻合支及肺内静
脉分流使得氧合血减少。

肺血管阻力上升除了血管机械性因素参与 之外神经体液因素和循环内分泌激素也起了
十分重要作用，
当肺栓塞发生后肺血管内皮受损，< br>释放出大量收缩性，
物质如内皮素、
血管
紧张素
II
。此外血 栓形成时新鲜血栓含有大量的血小板及凝血酶；栓子在肺血管移动血小
板活化脱颗粒，释放出大量血管活 性物质，如二磷酸腺苷、组织胺、
5-
羟色胺、多种前列腺
素等，
这些物质均 导致广泛的肺小动脉收缩，
同时反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，
引起
收缩效应在肺 血管处形成第一个恶性循环。

有实验提示血栓使肺动脉血流中断造成缺氧以及血小板黏附、< br>聚集，
使血管内皮分泌过
量的
ET
（血浆内皮素），过量增加的
ET
可能使堵塞部位的血管痉挛，阻碍栓子向下一级血
管移动。增加
ET
可 使肺动脉压力上升，血流加速以调节确氧而出现的过度换气。实验还提
示急性
PE
后血 浆
NO
浓度较栓塞前显著升高，
NO
增加可舒张肺血管，减轻肺阻力，维护肺
循环压、低阻状态。

大面积肺栓塞时，
肺动脉压力上升，
右心室心 肌作功和耗氧增加，右心室压力增高，
主
动脉与右心室压力阶差缩小，
冠状动脉灌注下 降。
另外急性肺栓塞时体内内皮素浓度显著升
高，
在冠状动脉局部转化为内皮素量也明 显增多，
导致冠状动脉痉挛，
造成冠状动脉灌注不
足，
心肌缺血，
在 心脏冠状动脉处形成第二个恶性环路。
因此一些肺栓塞患者心电图可出现
V1--4
导 连、
II
、
III
、
AVF
导连
T
波倒置 等心肌缺血的表现。



２、呼吸系统病理生理改变

肺 栓塞最主要症状为呼吸困难，
有症状的肺栓塞几乎都有不同程度的呼吸功能障碍。
肺
栓 塞栓塞部位有通气但无血流灌注，因此肺栓塞可导致肺通气
/
灌注比例严重失调。此外肺
栓塞面积较大可引起反射肺血管痉挛，且
5-
羟色胺、组织胺、血小板激活因子以及交感神< br>经兴奋等也可引起气管痉挛，增加气道阻力，引起通气不良。
5-
羟色胺、组织胺、血栓 素
A2
等化学介质还可使血管通透性改变，当肺毛细血管血流严重减少或终止
24h< br>后，肺泡表
面活性物质减少，
肺泡萎缩，
出现肺不张，
同时肺泡上皮通 透性增加，
大量的炎症介质释放，
引起局部弥漫性肺水肿、肺出血。肺泡细胞功能下降又引起表 面活性物质合成减少及丢失，
引起肺的顺应性下降，肺通气
-
弥散功能进一步下降。< br>

总之，肺栓塞特别急性大块肺栓塞改变了肺的通气
/
灌注的分 布，增加了心脏和肺血管
阻力，
导致右心衰、
低氧血症及低碳酸血症，
引起机 体一系列病理生理改变，
导致不同的临
床表现。



三、 临床表现：由于
PE
缺乏特异的的临床表现，国内外各科存在较高的误诊率，美国
显示 误诊率
67--73%
，国内
80%
左右。
PE
的临床症状 以呼吸困难、胸痛、咳嗽较多见，其他
症状包括心悸、咯血、焦虑、或恐惧、出汗、晕厥等。轻者可无症 状，严重者可猝死。多发
性反复发生小肺栓塞可引起慢性肺心病。值得注意的
PE
典型 的三联征（呼吸困难、胸痛、
咯血）不足
1/3
。出现原因不明的呼吸困难、胸痛、晕 厥等要考虑到ＰＥ的可能。

体征：
呼吸加快、
心率加快、
肺动脉第 二音亢进、
紫绀下肢水肿、
低血压、
颈静脉怒张、
胸膜摩擦音等

外科手术是肺栓塞的高危因素之一。有资料显示外科手术后肺栓塞发生率
5--10%
，且
多数为猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型，死亡率极高
,
死亡率高因外科 手术后具
备多种发生因素：术后患者具备血管损伤、卧床血流慢、和凝血功能增强
1
、 手术创伤至血
液流变学的变化：术中，紧张焦虑、机体处于应激状态；术后，创伤修复需凝血功能增强；
及麻醉下静脉壁平滑肌使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露。
这些均使血液处于高凝状态。
易
导致血栓形成。
2
、手术时间与体位，长时间躺手术台下肢静脉瓣易发生淤血性血 栓巢穴，
从而导致下肢静脉血栓形成。
3
、手术后长期卧床导致下肢静脉通过肌肉泵回 流作用减弱，
再加上下肢有丰富的静脉窦易使血液停滞形成血栓
[8]
.
一般 发生术后
3--4
天，
一旦术后发现
病人进行性气急、呼吸困难、晕厥、胸痛 、冷汗、恐惧、抽搐。临床医师一定想到
PE
迅速
做出诊断，才能挽救患者生命。
诊断：绝大多数肺栓塞患者有发病诱因：如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎，
长 期卧床或不活动
（乘机、
乘车）
慢性心肺疾患，
手术、
创伤、
恶性肿瘤，
肥胖症，
血液病，
高龄、妊娠口服避孕药等，

因为肺 栓塞发病与易患因素密切相关，
因此对上述易患因素的患者如出现原因不名的呼
吸困难、
胸痛、
及晕厥等要注意肺栓塞的可能。
注意辨别呼吸困难为劳力性呼吸困难最常见，
胸痛为胸膜痛，晕厥为肺原性。高度重视呼吸＞
20
次
/
和心跳＞
9 0
次
/
分
.Goldhaber
[9]
提出
与PE
作鉴别诊断的疾病依次是
:AMI
、
肺炎

、充血性心力衰竭及扩张性心肌病。
一定注意第
一位易误诊冠心病并发心力衰竭时是左心衰竭
,
而
PE
则表现劳力性气短
,
以右心衰竭为主。

肺栓塞的辅助检查：



心电图：
它改变为非特异的、< br>非诊断性的但是确有价值的，
肺栓塞的心电图变化病理基
础是肺动脉突然堵塞引起肺动脉 压骤增、
急性右室负荷增加和右心扩张反应在心电图上早期
改变胸前导连
T
波 倒置，（
68-75%
）且与肺栓塞有良好的相关
,
因此常见的心电图改变， 电
轴右偏；
SIQIIITIII
（第一导连联
S
波变深＞１．５ｍｍ既有意义，
第三导连出现ｑ波和Ｔ
波倒置，
）
;
右心前导 连及
II
、
III
、
AVF
导联
T
,< br>Ｖ１
--2
Ｔ倒置既有意义
;
顺钟向转位至
V5;
完 全性或不完全性右束支传导阻滞
.
有时仅有
V1
、
V3R
、
V5R
波粗顿、
挫折
.
一项研究提示
,80
例PE
患者中
68%ECG
改变为一个或多个导连的
T
波倒置.
总之出现
S1QIIITIII
改变
,
或无其
他原因 可解释的窦性心动过速
,T
波倒置和
ST
段下移
,QRS
电 轴右偏
,
完全性或不完全性右束
支传导阻滞
,
肺性
P
波
,
心律失常等尤其引起临床医师的重视
[10]
.
急性肺栓塞心 电图改变就向
一炳双刃剑用的好有助于肺栓塞的诊断
,
反之将误诊其他心脏病



血气分析：多数有低氧血症
,
仅少数氧分压＞
10.7 KPa(80mmHg),
，当氧分压＞
12KPa
（
90mmHg
）则不象有明显的肺栓塞，二氧化碳分压减少，
PH
升高，低氧血症结合临床应高
度支 持ｐＥ，但血气正常不能除外肺栓塞。



X
线平片可能正常,
但多有改变
,
如区域性肺血流减少或肺血分布不匀
;
肺容积缩 小
;
患
侧膈肌抬高
;
对肺部阴影伴或不伴有咯血
,
或伴有胸腔积液者
,
在鉴别诊断中要考虑肺梗死的
可能
.


UCG:
无创可床旁操作
,
有报道
:
诊断急性< br>PE
敏感性
93%,
特异性
80%
[11]

有直接或和间接的征象
,
前者有肺动脉主干及其左右分支栓塞
;
后者为右心 室扩大
,
室间
隔左移左心室变小呈

字型
,
右心室运 动减弱
,
肺动脉增宽
,
三尖瓣返流及肺动脉压增高
,
等.UCG
如果出现典型的节段室壁运动异常表现往往提示
AMI
具有重要鉴别诊断 价值
..
外周
血管超声检查可探测较大的下肢
DVT
形成
.
在疑诊
PTE
的患者中以下肢超声检查作为临床
DVT
最初检查,
可以减少肺部影像学检查的需要
.
床旁
UCG
是急诊情况下最 重要、
最实用的诊
断和协助进行治疗决策的工具。



血 清
D-
二聚体测定
:
血浆
D-
二聚体异常增高对肺栓塞的敏 感性在
90%
以上
,
＜
500ug/L
强烈提示无急性肺栓 塞
,
有排除诊断价值
[12]
，
在一项实验中，
444例怀疑
PE
的患者通过血清
D-
二聚体测定
159
例被 排除
PE
的诊断。随访三个月无一例发生
PE
[13]

下 肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞重要指标其检查具有重要的意义
.
因半数患者物理检
查 正常
,
常需借助以下方法进一步确定
:
传统的静脉造影

血 管超声多普勒及下腔下肢静脉
近心端增强
CT
或
MRI
检查被认为是 诊断肺栓塞的金标准，但并非所有医院都具有
PAA
的设
备，
放射科医师经验 有限和临床医师认为它是一项有创检查等原因，
限制
PAA
的推广应用，
。< br>CT
肺动脉造影的出现为肺栓塞的诊断带来了一次技术革命，并且在一些医院可以按排急诊
检查。
CTPA
能直接显示血管内血栓，同时还可以显示继发效应，例如楔行阴影或特征性右
心室改变，如急性右心室扩张，室间隔移位等。目前
CTPA
逐渐被推荐
PT E
的首选的肺部影
响学检查。有学者认为高质量的
CTPA
检查阴性不需要针 对
PTE
的进一步检查或治疗

[14]
对于血液动力学不稳定患者 ，
床旁快速、
无创检查手段的联合应用可大大提高肺栓塞的
诊断的准确性。（应尽快< br>UCG
、
ECG
、血气分析、溶栓二聚体检查）若综合上述检查结果提
示肺栓塞确诊或高度可能
,
应立即溶栓。如结果低度应立即行螺旋
CT
或CTPA
结果阴性可排
除诊断
,
阳性应立即溶栓治疗


治疗；



药物治疗



一、一般处理：卧床休息、吸氧，疼痛剧烈者可给度冷丁、吗啡、可待因等



二、呼吸及循环支持



缺氧及低碳酸血症在肺栓塞患者中最常见。若
PaO2
＜
60--65mmH G
（
1mmHG=0.133KPa),
且心排血量降低时
,
应面罩 或气管插管给氧
,
果需要机械通气。
应注意避免血流动力学方面的
副作用.
机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞患者静脉回流减少
,
右心衰恶化.
一些学
者建议用低潮气量并提倡给予低液体负荷
.

急性大块肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定
,
主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所侄
.
急性大块肺栓塞时右心室缺血及左心室舒张功能障碍
,
最终导致
左心衰
.
许多大块肺栓塞的患者出现症状后数小时既死亡
.
因此对血液动力学不稳定的患者
支持疗法非常重要
.
对于低血压、休克可静脉 滴注多巴胺、阿拉明等维持体循环收缩压
90mmHG
以上。



三、溶栓治疗



Ⅰ溶栓治疗的益处

溶栓治疗 是直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶
,
迅速降解纤维蛋白
,
使血块
溶解
;
也兼有部分抗凝作用
[16]
[15]
.
,
大块肺栓塞患者右心室后负荷的增加可导致右心室衰竭、
体循环低血压及休克这 些均提
示预后较差。
溶栓治疗可改善上述血液动力学不稳定状态，
溶栓治疗，
与单独应用肝素治疗
比较有以下优点：
1
、
可迅速溶解血栓，
恢复肺 组织再灌注，
使血液动力学参数迅速改善；
2
、