急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览

2021年2月28日发(作者：五洲女子医院)
急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览！

自
2016
年上一版欧 洲心脏病学会（
ESC
）指南和
2016
年美国胸科医
师协会指南更 新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理取得了一些进
展。在过去
16
年间，肺栓塞的 年发病率呈上升趋势。尽管病死率下
降，但由于亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。那么，肺栓塞该如何进
行诊断和管理呢？近日，
Salvatore Savona
博士等汇总了
《
2019 ESC
急性肺栓塞诊断和管理指南》的要点，对此给出了解答。


风险评估

1.
验前概率评分

验前概率评分包括
Geneva
评分和
Wells
评分。基于验前概率评分，
在低、中、高风险 的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为
10%
、
30%
及
65%。

肺栓塞排除标准（
PERC
）评分适用于验前概率评分较低的
急诊科患者，这些患者可不必进行诊断试验。
PERC
评分包括
8
个与肺栓塞显著相关的参数：年龄
<50
岁、脉搏
<100
次
/分、血氧饱和
度
>94%
、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静 脉
血栓栓塞（
VTE
）史、未口服激素。
2.D-
二聚体

a.
由于
D-
二聚体床旁诊断（
Point-of-care testing, POCT
）的敏感性
（
88%
）较标准实验室分析（95%
）低，因此应仅适用于验前概率低
的患者。


b.在低
-
中度临床概率的肺栓塞患者中，
D-
二聚体应作为初始检查。如
果为阴性，则不需要治疗。如果为阳性，应行
CT
肺动脉造影（
CTP A
）
确诊。

c.
对于年龄＞
50
岁的患者，应考 虑使用年龄校正的
D-
二聚体（年龄
x
10 mcg/L
）来确定低风险患者（
IIa
级）。

3.
明确了血流动力学不稳定的定义：

a.
心脏骤停；

b.
阻塞性休克
（收缩压＜
90 mmHg
，
或使用加压素时血压≥
90 mmHg
和终末期器官灌注不足）；

c.
持续性低血压（收缩压
<90
mmHg
或收缩压下降至≥
40
mmHg
，
持续时间＞< br>15min
，且不是由于其他可识别原因引起的。

4.
肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行
CTPA
检查。


影像学检查


1.
对于临床疑似肺栓塞患者而言，若超声显示近端 深静脉血栓形成
（
DVT
），则应接受
VTE
和肺栓塞的诊断。
2.
仅凭超声心动图不能除外肺栓塞。超声心动图适用于疑似高危肺栓
塞患者 ，若患者无右心室超负荷或功能障碍的迹象，可基本除外肺栓
塞为血流动力学紊乱的原因。
3.
多种影像学检查可用于急性肺栓塞的
诊断：


较为便捷，且具 有良好的特异性（
96%
），可作为一种替代
诊断方法。然而，其有效辐射剂量为3-10
mSv
，尤其是应关注女性
乳腺组织的辐射剂量。此外，在使用碘造影 剂时，应考虑患者肾功能
不全的情况。


b.
平面肺通气与血流灌 注（
V/Q
）显像成本低、禁忌少，辐射暴露相
对较低（
2 msv
）。然而，其无法进行替代诊断，且在
50%
的患者中
尚无明确结论。
c.V/Q
单光子发射计算机断层显像具有最低的非诊断检查率
（＜
3%
）
，
几乎无禁忌证，且辐射低。然而，其不能进行替代诊断，且无经验证
的循证数据结 果。

d.
肺
动
脉
造
影
为
肺栓
塞
诊
断
的
金
标
准
，
但其
为
有
创
操
作
，
辐
射
大（
10-20 msv
）。



肺栓塞预后


1.
所有疑似或肺栓塞确诊患者均应进行初始危险分层（
I
级）。
预后评估应包括简化
PESI
评分、右心室功能、血流动力学和生物标
志物升 高等情况。


2.
心动过速、低收缩压、呼吸功能不全或晕厥可预测急性肺 栓塞
患者的短期预后不良。


3.
与不良预后相关的超声心动图表 现包括右心室
/
左心室直径
比例≥1.0，三尖瓣环平面收缩偏移
<16 mm
。


4.
计算机断层扫描显示的右心室
/
左 心室直径比例≥1.0
与全因
死亡风险增加
2.5
倍和肺栓塞相关死亡风险增 加
5
倍相关。


5.
高敏感性肌钙蛋白
<14p g/ml
时，除外不良入院临床结局的阴
性预测值为
98%
。



、
NT-proBNP
和肌钙蛋白预测血压正常的肺栓塞患者早期
死亡率的特异性和阳性预测价值较低。


7.
与不良预后相关的其 它实验室指标还包括乳酸升高、血肌酐升
高和低钠血症。


8.
在 评估肺栓塞严重程度和合并症的临床评分中，
包括
11
种变量
的
PE SI
评分已被广泛证实，
简化的
PESI
评分同样有效。
简化的PESI
评分包括
7
个变量：年龄、肿瘤、慢性心肺疾病、心率、收缩压和血氧饱和度。


9.
建议无血流动力学不稳定的患者，进行预后评估：


a.
低风险（
PESI I-II
级，简化
PESI
为
0
分）；

b.中低风险（
PESI
评分升高，伴或不伴右室功能障碍或肌钙蛋白
升高）；

c.
中高风险
（
PESI
评分升高，
伴右室功能障碍和 肌钙蛋白升高）
；

d.
高风险（血流动力学不稳定）。


肺栓塞治疗


1.
在等待诊断试验结果的过程中，高或中度临床概率的肺栓塞患