急性肺栓塞的诊疗流程方案

2021年2月28日发(作者：非典是哪年)
急性肺栓塞治疗手册

（河池市第三人民医院心胸外科）


急性肺栓塞（
pulmonary
embolism
，
PE
）是我国常见的心血管系统疾病，
PE< br>是内源性或外源
性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，
包括肺血栓 栓塞症、
脂肪栓塞综
合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症
(p ulmonary thromboembolism
，
PTE)
是最常见的
PE
类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺
循环和呼吸功能障 碍为主要临床表现和病理生理特征，
占
PE
的绝大多数，
通常所称的
PE
即指
PTE
。深静脉血栓形成
(deep venous thromb osis
，
DVT)
是引起
PTE
的主要血栓来源，
DVT
多发
于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，
PTE
常为
DVT
的合并症。由
于
PTE
与
DVT
在发病 机制上存在相互关联，
是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，
因
此统称为静脉 血栓栓塞症
(venous thromboembolism
，
VTE)
。

一、易患因素

静脉血栓栓塞的易患因素

强易患因素（
OR
＞
10
）

下肢骨折

3
个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院

髋关节或膝关节置换术

严重创伤

3
月内发生过心肌梗死

既往
VTE

脊髓损伤

中等易患因素（
OR 2
－
9
）

膝关节镜手术

自身免疫疾病

输血

中心静脉置管

化疗

慢性心力衰竭或呼吸衰竭

应用促红细胞生成因子

激素替代治疗

体外受精

感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或
HIV
感染）

炎症性肠道疾病

肿瘤

口服避孕药

卒中瘫痪

产后

浅静脉血栓

遗传性血栓形成倾向

弱易患因素（
OR
＜
2
）

卧床
>3
天

糖尿病

高血压

久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）

年龄增长

腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）

肥胖

妊娠

静脉曲张

注：
OR= odds ratio
，相对危险度


二、临床表现

PE
缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。

1.
症状：
PE
的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患< br>者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和
/
或咯
血而被疑诊
PE
。胸痛是
PE
常见症状，多因远端
PE
引起的胸膜刺激所致。中央型
PE
胸痛可表
现为典型的心绞痛性质，
多因右心室缺血所致，
需与急性冠脉综合症
（
acute
coronary
syndrom,
ACS
）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型
PE< br>急剧而严重，而在小的外周型
PE
通常轻微
而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的 患者，呼吸困难加重可能是
PE
的唯一症状。咯血，提示
肺梗死，多在肺梗死后
24h
内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但
无论是否存在血液动 力学障碍均可发生，有时是急性
PE
的唯一或首发症状。
PE
也可以完全没< br>有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。

2.
体征：
主 要是呼吸系统和循环系统体征，
特别是呼吸频率增加
(
超过
20
次< br>/
分
)
、
心率
加快
(
超过
90次
/
分
)
、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提 示中央型
PE
和
/
或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右 心负荷增加；下肢静脉检查
发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过
1
cm
，或下肢静脉曲张，应高度怀疑
VTE
。其他呼吸
系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音 ，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第
2
心音亢进或分裂，
三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 急性
PE
致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流
征和下肢水肿等右心衰 竭的体征。


三、辅助检查

1
．动脉血气分析：血气分 析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、
肺泡
-
动脉血氧梯度< br>[P(A-a)O2]
增大及呼吸性碱中毒，但多达
40
％的患者动脉血氧饱和 度正
常，
20
％的患者肺泡
-
动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就 诊时卧位、未吸氧、首次动脉血
气分析的测量值为准。

2.
血浆
D
二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆
D
二聚体的水平
升高。
D
二聚体检测的阴性预测价值很高，
正常
D
二聚体水平往往 可以排除急性
PE
或
DVT
。
许
多其他情况下也会产生纤维 蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以
D
二聚体水
平升高的阳性预测价 值很低。因此血浆
D
二聚体测定的主要价值在于能排除急性
PE
，尤其是低度可疑患者，而对确诊
PE
无益。

3.
心电图：
急性
PE
的心电图表现无特异性。
可表现为胸前导联
V1~V4
及肢 体导联Ⅱ、
Ⅲ、
aVF
的
ST
段压低和
T
波倒置，
V1
呈
QR
型，

SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联
S< br>波加深，Ⅲ导联出现
Q/q
波及
T
波倒置
)
，不完全 性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高
压、右心负荷增加、右心扩张引起， 多出现于严重
PE
患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，
见于约
40
％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。


4.
超声心 动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心
动图可提供急性
P E
的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同
时患者临床表现疑似
PE
，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如
右心室壁局部 运动幅度下降，
右心室和
(
或
)
右心房扩大，
三尖瓣反流速 度增快以及室间隔左移
运动异常，肺动脉干增宽等。

5.
胸部
X
线平片：
PE
如果引起肺动脉高压或肺梗死，
X
线平片可出现肺缺血 征象如肺纹
理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也
可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔
积 液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。

6.
CT
肺动脉造影：
CT
具有无创、扫描速度快、图像清晰、较 经济的特点，可直观判断肺
动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。
PE
的直 接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，
部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”
，或者呈 完全充盈缺损，远端血管不显影；
间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，
中心 肺动脉扩张及远端血管分布减少
或消失等。
CT
肺动脉造影是诊断
PE
的重要无创检查技术，
敏感性为
83%
，
特异性为
78%
～
100%
。
其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。

7.
放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断
PE
的敏感性为
92%
，特异性为
87%
，且不受 肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远
PE
中具有特殊意义。
但任何引起肺血流或通 气受损的因素如肺部炎症、
肺部肿瘤、
慢性阻塞性肺
疾病等均可造成局部通气血流失调 ，
因此单凭此项检查可能造成误诊，
部分有基础心肺疾病的
患者和老年患者由于不耐受 等因素也使其临床应用受限。
此检查可同时行双下肢静脉显像，
与
胸部
X线平片、
CT
肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。

8.
磁共振肺动脉造影
(MRPA)
：在单次屏气
20
秒 内完成
MRPA
扫描，可确保肺动脉内较高
信号强度，直接显示肺动脉内栓子及
PE
所致的低灌注区。

9.
肺动脉造影：是诊断
PE
的“金标准”，其敏感性为
98%
，特异性为
95%
～
98%
。
PE
的
直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间 接征象有肺动脉造
影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证 ，可进
行造影检查。
对于疑诊
ACS
直接送往导管室的血液动力学不稳定患者 ，
在排除
ACS
后，
可以考
虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入 治疗。

10.
下肢深静脉检查：
PE
和
DVT
为
VTE
的不同临床表现形式，
90%PE
患者栓子来源于下肢
DV T
，
70%PE
患者合并
DVT
。由于
PE
和DVT
关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下
肢静脉超声在
PE
诊断中有一定价值，
对怀疑
PE
患者应检测有无下肢
DVT
形成。
除常规下肢静
脉超声外，对可疑患者推荐行
CUS
检查，即通过探头压迫静脉 观察等技术诊断
DVT
，静脉不能
被压陷或静脉腔内无血流信号为
DVT的特定征象。
CUS
诊断近端血栓的敏感性为
90%
，特异性
为
95%
。


四、诊断流程

PE
不仅临 床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特
异性。多排螺旋
C T
、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤
其肺动脉造影具有侵 入性。
结合我院实际情况，
我们推荐对怀疑急性
PE
的患者采取
“三 步走”
策略，首先进行
临床可能性评估
，再进行
初始危险分层
，然后
逐级选择检查手段
以明确诊断。

1.
临床可能性评估

常用的临床评估标准有
Wells
评分和修正的
Geneva
评分。 这两种评
分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得。



Wells
评分

Wells

既往
PE
或
DVT
病史

心率≥
100bpm

过去
4
周内有手术或制动史

咯血

肿瘤活动期

DVT
临床表现

其他鉴别诊断的可能性低于
PE

临床概率

三分类法（简化版不推荐三分类法）

低

中

高

两分类法

PE
可能性小

PE
可能

0-4

≥
5



Geneva
评分

Geneva

既往
PE
或
DVT
病史

心率

75-94bpm

≥
95bpm

过去
1
个月内手术史或骨折史

咯血

肿瘤活动期

单侧下肢痛

下肢深静脉触痛和单侧肿胀

年龄
>65
岁

临床概率

三分类法

低

中

高

两分类法

PE
可能性小

PE
可能

0-5

≥
6

0-2

≥
3

0-3

4-10

≥
11

0-1

2-4

≥
5

原始版

3


3

5

2

2

2

3

4

1

简化版

1


1

2

1

1

1

1

1

1

0-1

≥
2

0-1

2-6

≥
7




原始版




1

1

3

3

简化版

1

1

1

1

1

1

1

2
．
初始危险分层

对急性
PE< br>的严重程度进行初始危险分层以评估
PE
的早期死亡风险
（包
括住院死 亡率或
30
天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克
或 者持续低血压即为高危
PE
，休克或者持续低血压是指收缩压
<90mmHg
，或收缩压下降≥

40mmHg
并持续
15
分钟以上
,< br>排除新发心律失常、
血容量下降、
脓毒血症。
如无则为非高危
PE。
此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。


伴休克或低血压的可疑
PE
临床可能性评估分值通常很高，属可疑高危
PE
，随时危及生
命，首选
CT
肺动脉造影明确诊断，鉴别诊断包括 急性血管功能障碍、心包填塞、
ACS
和主动
脉夹层。如患者和医院条件所限无法行< br>CT
肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查，以发现急
性肺高压和右心室功能障碍的证据 。对于病情不稳定不能行
CT
肺动脉造影者，超声心动图证
实右心室功能障碍足以立即 启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化
PE
诊断。
床旁辅助影 像学检查还推荐
CUS
，
如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，
还可选择< br>经食道超声心动图，
以查找静脉或肺动脉血栓，
进一步支持
PE
诊断。
患者病情一旦得到稳定，
应考虑
CT
肺动脉造影最终确定诊断。
对于 疑诊
ACS
直接送往导管室的不稳定患者，
在排除
ACS
后，如考虑
PE
可能，可行肺动脉造影。


不伴休克或低血压的可疑
PE
首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊 断策
略。对于临床概率为低、中或
PE
可能性小的患者，进行血浆
D
二聚体检测，以减少不必要的
影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（
I
，
A
）。临床概率为低或
PE
可能性小的患者，如
高敏或中敏法检测
D
二聚体水平正常，可排除
PE
；临床概率为中患者，如中敏法检测
D
二聚
体阴性，需进一步检查；临床概率为高的患者，需行
CT
肺动脉造影明确诊断。< br>

五、治疗

（一）危险度分层

PE
的 治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以
制定相应的治疗策略。

首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊
PE
进行初始危险度 分层，以识别
早期死亡高危患者。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即 进
入紧急诊断流程，一旦确诊
PE
，迅速启动再灌注治疗。

不伴休 克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数
（
pulmo nary embolism severity index
，
PESI
），或其简 化版本
sPESI
，以区分中危和低危
患者。对中危患者，需进一步评估风险。超声心 动图或
CT
血管造影证实右心室功能障碍，同
时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高 者为中高危，
对这类患者应进行严密监测，
以早期发
现血液动力学失代偿，一旦出现即 启动补救性再灌注治疗。右心室功能和
/
或心脏标志物正常
者为中低危。



肺栓塞严重指数（
PESI
）及其简化版本
sPESI

指标

年龄

男性

肿瘤

慢性心力衰竭

慢性肺部疾病

脉搏≥
110bpm

原始版本

以年龄为分数

+10
分

+30
分

+10
分

+10
分

+20
分

简化版本

1
分（若年龄
>80
岁）

-

1
分

1
分

1
分