肺栓塞教案

2021年2月28日发(作者：什么是红眼病)
授课时数


2
学时


深圳市龙华区中心医院

呼吸内科

何朝文





一、目的要求：



重点讲解肺栓塞的相关概念、临床表现、诊断步骤、治
疗原则（掌握）

较详 细讲解肺栓塞的危险因素、辅助检查结果分析、鉴
别诊断、临床分型、预防（熟悉）



一般介绍肺栓塞流行病学状况、病理生理学（了解）









二、教学重点

肺栓塞的概念、临床表现、诊断步骤、辅助检查的临床
意义、治疗原则





三、教学难点



肺栓塞辅助检查的判断
、肺栓塞与症状的相关性、诊断
思路





四、教学方法



（一）利用肺栓塞临床病例影像学图像进行讲授。



（二）利用电子解剖示意图显示肺栓塞的特点。



（三）结合临床表现各异的肺栓塞病案进行讨论以及诊
断分析的临床思维过程。





五、教具




多媒体幻灯、激光笔一支。



六、教学内容和步骤及时间分配

（
80
分钟）

相关概念（
PE
、
PTE
、
VTE
、
DVT
）
04
分钟



流行病学
01
分钟

危险因素
05
分钟

病理









05
分钟



病理生理













10
分钟



临床表现













10
分钟



诊断（疑诊
-
确诊
-
求因）
20
分钟


临床分型
05
分钟


鉴别诊断











05
分钟



治疗















12
分钟


预防
03
分钟





七、板书提纲






肺血栓栓塞症（
PTE
）



【
相关 概念（
PE
、
PTE
、
VTE
、
DVT
）
】


肺栓塞（
pulmonary embolism, PE
）是以各种栓子阻塞肺动脉
系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，
包 括肺血栓栓塞
症（
pulmonary
thromboembolism,
PTE
）、脂肪栓塞综合征、羊水栓
塞、空气栓塞等。

PT E
为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致
的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其 主要临床和病理生理特征。

PTE
为
PE
最常见的类型，占
PE
中的绝大多数，通常所称的
PE
即指
PTE
。


急性
PTE
造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺 动脉高压，至
一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。


肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断
而发生坏死，称为肺梗死（
pulmonary infarction, PI
）。由于肺
组织的多重供血与供氧机制，
PTE
中仅约不足
15%
发生
PI
。


引起
PTE
的血栓主要来源于深静脉血栓形成（
deep
veno usthrombosis,DVT
）。
DVT
与
PTE
实质上为一 种疾病过程在不
同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（
venous
thromboembolism, VTE
）。

.
【
流行病学】


有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年
1/1000-2/1000
人，
其中约
1/3
表现为肺栓塞。欧美国家DVT
和
PTE
的年发病率分别约
为
0.1%
和
0.05%
。中国缺少流行病学，近年来，住院患者中
PTE
比
例从
0.026%
，上升至
0.145%
。肺栓塞是除
心肌梗死
和脑卒中
外的
第三大致死性血管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因之
一。 约
10%
或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有
5%
的
患 者在治疗期间死亡。约
1/3
的患者遗留有一些症状，
2%
的患者由
未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。

【危险因素】

血栓：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，
通过循环
到肺动脉引起栓塞。

心 脏病：
合并房颤、
心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎
者发病率较高。

肿瘤：
以肺癌、
消化系统肿瘤、
绒癌、
白血病等较常见。

妊娠分娩：
妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的
非孕妇，产后和剖腹产术后发生 率最高。

其它病因：
长骨骨折致脂肪栓塞，
意外事故和减压病造
成 空气栓塞，
寄生虫和异物栓塞、
遗传性抗凝因素减少、
纤
维蛋白溶酶原激活抑 制剂的增加。



【病理】



PE
以双侧下肺多见，尤其好发于右下肺。



依栓子的大小和阻塞部位分为五型




①急性巨大肺栓 塞：
急性阻塞肺动脉干
>50%
，相当于
两个或两个以上肺叶动脉被阻塞。< br>



②急性次巨大肺栓塞：
受阻的肺动脉不到两个肺叶动
脉。




③中等肺栓塞：
主肺动脉段和亚肺动脉段栓塞。




④小肺动脉栓塞：
亚肺动脉段及其分支的栓塞。




⑤沉默型反复发作性肺栓塞：




小部分患者反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞，形
成慢性肺动脉高压、慢性肺原性心脏病，这型PE
称为沉默
型反复发作性肺栓塞；发生率为
0
．
15%
，常见于盆腔静脉区
病变有反复脱落小栓子和患者肺血管内皮细胞功能障碍，纤
溶活性降低引 起的。





【病理生理】




一、呼吸生理学改变：




肺泡 死腔量增加：
致通气
/
血流比例失调，肺泡死腔
量增加。




肺通气功能下降：
反射性肺水肿致毛细血管
J
受体兴< br>奋，栓子释放炎症介质致支气管痉挛，肺顺应性下降，肺活
量下降




肺泡表面活性物质丧失：
栓塞时已开始减少，
12
～
15
小时明显减少，当血流完全中断
24
～
48
小时，肺泡萎陷，
出现肺不张。同时表面活性物质的丧失致肺泡膜通透性增加
引起局部肺水肿。



低氧血症：
肺泡死腔增加，通气功能受损，弥散功能障
碍，甚至可致 分流，加重低氧血症。





二、血流动力学改变：




（
1
）肺 动脉高压：
肺血管的阻塞、缩血管物质的释
放、血流阻力增加




（
2
）右心衰竭：
肺动脉压力急剧增高，右心室扩张，
右 心衰竭。




（
3
）低血压：
机械阻 塞，肺循环血量下降，左心回
心血量锐减，心排血量急剧下降，




右室后负荷增高，右室扩大致室间隔左移，使左室功
能进一步受损，
PE< br>使肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉
挛，当然血流动力学改变的程度取决于血管栓塞的程度、 栓
塞前心肺疾病状态。





三、神经体液因素的改变：




特别是新鲜血栓表面覆 盖的血小板脱颗粒，可释放各
种血管活性物质，主要有：腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组
织胺、
5
－羟色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、儿茶酚
胺、血栓素
A
2
（
AXA
2
）、缓激肽、前列环素
H2
及纤维蛋白降
解产物（
FDP
）等。这些介质可刺激肺的各种神经受体引起
支气管痉挛、肺血管痉 挛及血管通透性增加。


四、肺梗死：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的 肺组
织因，血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。因肺组织
同时接受肺动脉、支气管动脉和 肺泡气体三重供氧，肺栓塞
的患者发生肺梗死约
15%
。



五、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（
chronic
thromboembolic pulmonary hypertension CTEPH
）：急性
PTE
后肺动脉内血栓未完全溶解，或
PTE
反复发生，出现血< br>栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞导致肺血管阻力增加、肺
动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至 右心衰竭。



【临床表现】




一、症状：多样性、缺乏特异性。


1
、呼吸困难（
90%
）：



最常见，浅快呼 吸，注意不一定伴有紫绀，后者的发生
率为
22%
。对于长期卧床或近期盆腔手术患者 常常在下床活
动或用力大便时突发
PE
，并以突发呼吸困难作为首发症状。



2
、胸痛（
88%
）：




常为钝痛，




肺动脉高压和右心室缺血所致的胸骨后压迫性疼痛，




栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症，引起与呼吸运动
有关的胸痛。




少数患者可因为冠状动脉痉挛所致的酷似心肌梗死
样疼痛并向肩和颈部放射。




3
、咳嗽（
50%
）：




据文献报道发生率
53%
。




4
、晕厥（
13%
）：




可为
PE
的首发或唯一症状。





5
、休克（
10%
）：
为巨大肺栓塞，患者常伴有大汗淋
漓 、焦虑，重者可猝死。




6
、咯血（
30%
）：




常为小量咯血，
大咯血少见。
值得注意的是传统的
PI
典型三联征咯血、胸痛 、呼吸困难在临床中的发生率不足
30%
。





二、体征：




1
、一般体征：




发热：文献报道发生率为
43%
，早期可为高热，继之
低热可持续
1
周左右，但患者持续发生 超过
1
周以上，应警
惕其它疾病所致。




2
、呼吸系统体征：




呼吸急促（
70%
）最常见，呼吸频率
>20
次
/
分；肺部
常可闻及湿 性罗音和哮鸣音，文献报道湿罗音发生率
58%
。
有时肺部可闻及连续的或收缩期肺血 管杂音，吸气期增强，
主要由于血流通过狭窄的栓塞部位引流喘流所致。紫绀
（
11< br>～
16%
），特别是伴有心衰的急性和慢性
PE
患者易伴有
紫 绀。有些患者可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，但这常常
提示患者有肺梗死。




3
、心脏体征：




以急性肺动脉高压和右心衰竭的体征为主。




窦性心 动过速，文献报道发生率为
44%
，而且常常成
为
PE
唯一和持续的 体征。




P
2
亢进或分裂，文献报道发生率 为
53%
，但当出现心
输出量急剧降低时，
P
2
亢进可消失 。




有时可在胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂音，在三尖瓣区可闻及返流性杂音，也可闻及右心第
3
心音、奔
马律。




其它可有心律失常等。




血压变化，严重者休克，




特别是急性巨大
PE
：
常常表现为呼吸困难和一系列休
克的临床表现：低血压，重要脏器血流灌注障碍 ，患者表现
为皮肤苍白，大汗淋漓、四肢厥冷、恶心、少尿。体征以急
性右心衰竭为主要表现。

三、
DVT
的症状与体征


患肢肿胀、
周径增粗、
疼痛或压痛、
皮肤色素沉着、
、
行走后患肢易疲劳或肿胀 加重。大小腿周径测量点：髌骨上
缘以上
15cm
处、下缘以下
10cm处，相差大于
1cm
即考虑有
临床意义。


【诊断】




一、根据临床情况疑诊
PTE< br>（疑诊）：
对于下列患者
应高度怀疑
PE
：



1.
对于存在
PE
高危因素的患者，如年老体弱活动受限、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰、
慢性肺心病、接受长时间腹腔和盆腔手术 等患者，出现可疑
下肢深静脉血栓形成的征象：下肢无力、静脉曲张、不对称
性肿胀等。

2.
原有疾病突然加重，同时出现突发的呼吸困难、胸
痛、昏厥、休克 、咯血、紫绀、心律失常、急性胸膜炎者，
或心力衰竭加重一般强心治疗效果欠佳者。

3.
出现急性肺动脉高压及右心衰竭的体征。


对于高度怀疑的
PE
患者需做下列检查



血 浆
D-
二聚体（
D-Dimer
）：
急性
PTE
诊 断敏感性高达
92%
～
100%
，但特异性差，仅为
40%
～
43%
，外科手术、创伤、
肿瘤、炎症、组织坏死、肾脏疾病、系统性红斑狼疮均可 导
致其出现假阳性。但有资料显示
D
－二聚体阴性可以除外活
动性血栓栓塞性 疾病。


动脉血气分析：
可作为支持
PE
的诊断措施 ，
大部分的
PE
患者有低氧血症和低
PaCO
2
改变。