急性肺栓塞的心电图改变

2021年2月28日发(作者：治疗白癜风要多少钱)

急性肺栓塞的心电图改变

泉州市第一医院

作者：
林荣


2011-3-8

近年人 们对急性肺栓塞（
APE
）的认识不断提高，其在临床中的常见性、多样性、严重性、危害性被 重
新审视，预后凶险，漏诊率（尤其是基层医院）仍高。目前虽有各种检查手段不断推出，心电图由于价 廉、
普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关，虽然特异性不强，但在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是 急性
肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识，将大大减少漏诊率，提高诊断的准确 性。


一、急性肺栓塞的定义


肺栓塞（
pulmonary embolism
，
PE
）是以各种 栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综
合征的总称。包括肺血栓栓塞（
pulm onary thromboembolism
，
PTE
）、脂肪栓塞综合征，羊水栓 塞、空气
栓塞等。临床上以
PTE
最为常见，在美国高居死亡原因的第
3位，澳大利亚
PTE
的人群年发生率为
0.21/1
000
，照 此推算我国每年将有
27
万人发生
PTE
。


二、急性肺栓塞心电图改变的病理生理学基础


由于急性肺栓塞栓 子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，患者的基础疾病及神经激素的变化的不同，
其所产生的病理生理学 、血流动力学改变亦千变万化，小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患
者猝死，因此其心电图 变化亦随之表现多样化。其病理生理改变与心电图的关系主要如下。

1
． 急性肺栓塞时，肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻，右心室、右心房压力增高、扩张，上述
血流动 力学改变导致心电图出现右室负荷增加、右室增大、右房压力增加、右房增大的表现。

2
．急性肺栓塞时，右心室扩张、容积变大，左室相对受压，舒张末容量下降；同时肺血流受阻，右心< br>输出量下降，左心容量负荷下降，上述作用使左室心输出量下降，血压下降、休克，冠状动脉灌注压下降，
心肌缺血造成心电图
ST-T
改变；右室扩张、压力升高，主动脉、冠状动脉与右室间 压力阶差下降，挤压右
冠状动脉及右室灌注压下降，右室心内膜下灌注下降，下壁、右室缺血性
ST-T
改变。

3
．急性肺栓塞时，儿茶酚胺或组胺、内皮素升 高，冠脉收缩，心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室
心肌缺血。


三、急性肺栓塞心电图的再认识


由于急性肺栓塞所产生的病理生 理学变化及血流动力学改变，受多种因素的影响，因此其心电图改变
影响因素同样很多，心电图改变亦复 杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的心电图
改变多达
30
几种 ，本文将近年再认识的几种常见改变分别阐述。

1
．胸前导联
T
波倒置

这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高 的一种心电图改变，但在临床中常
常没有得到足够的认识和重视。发生机制多由于快速增加的右室压力负 荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内
膜缺血，据许多临床研究分析其发生率高于
SⅠQⅢTⅢ。特 点如下。


（
1
）发生的导联
V1
～
V4
最常见，且
TV1
～
TV3
倒置深度
>TV4
常见（图
1
）。


（
2
）时间

多在急性肺栓塞后
1
～
2h
内开始出现，
24h
内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现
倒置加深后 渐浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，
T
波倒置恢复越早。


（
3
）形态
T
波呈尖锐对称性倒置（图
2
）深度可达
1.7mV
。


（
4
）导联出现的顺序

依次为
TV1~ TV2
，
TV3
～
TV4
。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺 序为
TV
4
，
TV3
，
TV2
，
TV1< br>。溶栓后
T
波倒置在
1
～
7d
达高峰，
11
～
49d
逐渐恢复正常。


（
5
）临床意义：胸导出现
T
波倒置多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。 当胸
痛、气喘的患者新出现胸导
T
倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合 心脏彩超有右心增大，
高度提示急性肺栓塞，胸导出现
T
波倒置的导联数越多，提示其 病情越严重，
T
倒置的导联数可作为判断
急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方 法。
T
波倒置也是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的
有价值的心电图指标。
胸前导联
T
波倒置易与急性非
ST
抬高性心梗混淆，
应密切结合临床表现加以鉴别，
其心电图区别在于：①
T
波倒置的深度：急性肺栓塞 为
TV2
、
TV3>TV4
而前壁心梗相反
TV2
、
TV3；②急性肺栓塞较常见
TV1
与
TⅢ同时倒置，而前壁心梗 较少见（图
1
）；③AMI
多数有
ST
段的抬高。





图
1
双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞

胸导联
T
波倒置



图
2
右肺动脉及右肺上下动脉栓塞

胸导
T
波尖锐对称性倒置，QⅢTⅢ


2
．SⅠQⅢTⅢ 这是一种人们最熟悉，也被认为是最典型的急性肺栓塞的
ECG
改 变。其实不然，据统计
仅有
15%
～
30%
左右的患者出现此种典型 的
ECG
改变，SⅠQⅢTⅢ同时出现并非常见。发生机制为急性右室
扩张使心脏发生 顺钟向转位所致。特点如下。


（
1
）SⅠQⅢTⅢ出现的形式

应认识到急性肺栓塞时
S ⅠQⅢTⅢ并不都同时出现而常表现为
SⅠ、SⅠQ
Ⅲ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及
S ⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现（图
2
、图
3
）。①I
导联新出现< br>S
波，由宽、
浅变窄、深。
73%
的急性肺栓塞患者Ⅰ、
aV L S
波深度
>1.5mm
或
R/S>1
；②Ⅲ导联新出现
Q
波，
aVF
亦可见
Q
波，常呈
QR
、
q R
型，
Q
一般达不到病理
Q
波的标准即
Q
波宽度< br><0.04s
，深度
<1/4R
波。
Q
不会出现于Ⅱ导
和其他导联（有别于下壁心梗）；③TⅢ新出现的倒置，如与
V1
同时出现意义更大；④常有 电轴右偏。


（
2
）出现的时间

SⅠ QⅢTⅢ出现多晚于胸导
T
波改变而早于右束支阻滞，但亦出现较早，其特征表现
常呈 一过性，持续时间较短，常在发病后
14d
内消失。

3
．
aVR
导联
R
波增高

肺栓塞患者由 于右心负荷增重，
相应的右侧导联心电图的改变更为明显。肺栓塞时
a
VR
导 联可以表现为
RaVR
振幅增高，且伴有
ST
段的抬高（图
3
）。这些相对于
V1~V3
导联
T
波倒置等心电
图改变，阳性率高 ，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。同时
RaVR
振幅的大小可以较为准确的反应出肺动脉压的高低。特点如下：①aVR
导联
R
波振幅增高；②出现 的频率：小样本分析其高