肺栓塞的五步管理法

2021年2月28日发(作者：牛筋)
肺栓塞的五步管理法

摘要


肺栓塞
(PE)< br>是导致死亡的主要原因之一。
急性肺栓塞的表现多种
多样，
从无症状或轻微症状 到突然猝死等。
患者的预后取决于右心室
对栓塞引起后负荷增加的承受能力。
对肺栓塞 的风险进行仔细分层是
至关重要的，肺栓塞反应团队
(the pulmonary embolism response
team
，
PERT)
的概念提供了 一种快速和多学科的方法。
除非有禁忌症，
否则抗凝是必不可少的；
溶栓、
外 科取栓和导管介入下取栓的方法也
是可行的。
已经发表的临床共识为肺栓塞治疗提供了指南，< br>但仍存在
证据不足的领域。
虽然对低风险和高风险患者的管理更为直接，
但对< br>处于二者之间患者的最佳管理仍存在争议。
为此，
我们提供了一种基
于病例的肺 栓塞管理方法，
从诊断和风险分层开始，
然后是治疗方案，
最后是随访。


背景
肺栓塞（
PE
）是世界第三大心血管死亡原因，并且其 发病率
持续上升。它是住院患者发病和死亡的主要原因，在美国每年约有
100,000
人死于肺栓塞。


急性肺栓塞的表现形式多种多样，
从无症状和偶 然发现到突然猝
死。其患者结局与右心室（
RV
）对栓塞性阻塞的承受能力成正比。肺
动脉压升高和缺氧性血管收缩可导致右室扩张和功能障碍，
从而可能
导致心输出量（< br>CO
）下降和全身性低血压。右室功能异常会增加死亡
率，
即使在血压正常的患 者中也是如此。
在肺栓塞的治疗中抗凝是必
须的，尽管存在其它的再灌注策略，但有关肺栓塞的 最佳治疗，尤其
在中等风险患者中仍存在争议。
美国胸科医师学会
(ACCP)
、
美国心脏
协会
(AHA)
和欧洲心脏病学会
(ESC)
等协会的建议千差万别，
使得肺栓
塞的治疗决策具有挑战性。
为了应对越来越多的治疗 选择，
肺栓塞反
应团队（
PERT
）的概念已经产生。这种快速响应的方法提 供了实时的
多学科讨论，共同决策、加速推荐和计划执行。肺栓塞反应团队创建
了一份共识实践 文件，囊括了肺栓塞的管理内容。


本文中，我们提供了一种逐步（
step-by-step
）的肺栓塞管理方
法，从诊断和风险分层开始，然后是治疗，最后是随访，所有这些都
是在一个病例的背景下进行的。

临床病例
一位
68
岁的男性患者，无任何明显的既往 病史，乘坐
15
小时的国际航班，下飞机后的
3
个小时，突然出现呼吸困难， 到
急诊科就诊。患者伴有头晕，但否认咳嗽、胸部不适、咯血、晕厥、
腿部肿胀或疼痛。
初始
RR
22
次
/
分钟，
HR
128
次
/min
，
BP
92/52mmHg
，
吸室内空气
SPO2 88%
。在静脉注射生 理盐水
500ml
和鼻导管吸氧
6L/min
后，上述参数改善，
R R
18
次
/min
、
HR
120
次
/min
、
BP
102/66
mmHg
和
SPO2 98%
。此外，体检并无特殊。







实验室检查
Hb
140g/L
，
WBC
7,200/mm3
，
Plat
182,000/mm3
，
BUN 7.8 mmol/L
，
Cr 106 mmol/L
，
BNP 349pg/mL(
正常值上限
100pg/mL)
，肌钙蛋白
0.64
ng/mL(
正常值上限
0.04
ng/mL)
，血乳酸
2.4 mmol/L
，怀疑急性肺栓塞（
PE
），无明显出血风险。依诺肝素
1
mg/kg
皮下注射。


步骤
1
：
初步评估
-
做出诊断
由于急性肺栓塞的表现异质性较大，
对其保持临床怀疑 是至关重要的。
威尔斯
（
Wells
）
和日内瓦
（
Geneva
）
评分系统结合临床结果评估肺栓塞的临床验前概率。
临床判断或流程< br>图的作用不可低估。
对于验前概率低的患者，
可采用肺栓塞排除标准
（
PERC
）或
D-
二聚体阴性来有效地排除肺栓塞。对于验前概率较高
的患者 ，应进行胸部
CT
血管造影
(CTA)
。对肾功能不全的患者，建议
进行通气
/
灌注
(VQ)
核素扫描；下肢超声和超声心动图也可能有用。

病例（续）
CTA
显示急性肺栓塞广泛累及双肺的大动脉，肺 叶及
节段分支。
超声心动图显示右室严重扩张和功能障碍。
下肢超声显示
左侧 腓静脉、胫后静脉和腘静脉有深静脉血栓形成
(DVT)
，并延伸至
远端股静脉。

第二步：
风险分层
对肺栓塞进行快速风险分层仍然是指导治疗 的
关键步骤。肺栓塞可分为三大类：①.高危或大面积肺栓塞；②.中危
或次大面积肺栓塞；③ .低危肺栓塞。首先必须考虑血流动力学的稳
定性。低危患者血压正常，
右室功能及其生物标志 物正常，一旦实施
抗凝，预后良好。高危肺栓塞定义为持续性低血压（
SBP <90 mmHg
或较基线值下降
>40
mmHg
，并且持续时间
>15m in
）、梗阻性休克、终
末器官低灌注的表现，如精神状态改变、皮肤湿冷、少尿
/< br>无尿、血
乳酸升高或心脏骤停。虽然这些高危肺栓塞患者的总体比例不高
（
5% -10%
），但其死亡率却很高（
30%-50%
），需要迅速做出临床决
策 。


在没有低血压的情况下，
需要进一步评估，
以评估其早 期的死亡
风险。其中包括肺栓塞严重程度的临床、影像和实验室指标。肺栓塞
严重程度指数(PESI)
或简化的
PESI(sPESI)
评分可预测其
30
天的死
亡率。存在右心室扩张和功能障碍，或肌钙蛋白或
BNP
/
NT
pro-BNP
的升高通常与其不良预后和死亡率增加相关。
尽管
CTA和超声心动图
的多个参数与急性肺栓塞的不良预后相关，
但对右室功能障碍尚无统
一的定义，通常是由多种表现综合定义的。

临床、影像学和实验室参数的综合评估已被认为是 更好的方法，
可以提供更好的风险分层。

中等风险且不伴有低血压的右室功能障碍的 肺栓塞患者的比例约为
30%-50%
。
该组可进一步细分为中
-
高 风险
（影像检查提示右室功能障
碍
+
生物标记物升高）
或中
-
低风险
（右室功能障碍
/
生物标记物升高）
。
右室功能障 碍
+
生物标志物升高的患者具有较高的住院死亡率和右室
失代偿风险，这些患者可能受 益于更密切的观察和更进一步的治疗。


病例（续）
患者被诊断为中
-
高危肺栓塞。广泛的血栓负荷导致
严重的右室功能障碍和肌钙蛋白升高。
s PESI
评分为
2
分（根据心动
过速和氧饱和度
<90%
） 。咨询了肺栓塞反应团队
(PERT)
。


第三步：肺栓塞反应团队
(PERT)
肺栓塞反应团队
(
简称
PERTs )
是
个多学科团队，专门从事肺栓塞的快速评估，进行风险分层和治疗，
并进行随访，
目的是改善患者的治疗和护理。
肺栓塞反应团队的概念
建立在快速反应团队或心脏团队 的成功基础上，
该团队结合了一个流
程，通过这个流程，可以进行即刻的多学科会诊，以便对复 杂临床场
景的最佳个体化治疗和护理达成共识。
但由于目前缺乏共识，
而且指
南建议相互冲突，
先进的治疗方案越来越多，
肺栓塞反应团队应运而
生。


肺栓塞反应团队的概念最初建立于
2012
年，并在世界范围内得< br>到越来越多的应用。肺栓塞反应团队联盟成立于
2014
年，目前大约
有
100
个医疗机构的成员。
肺栓塞反应团队联盟的主要目标是通过临
床指南、
研究、
交流和教育方面的多中心合作来指导和改变肺栓塞的
治疗和护理。


肺栓塞反应团队的构成因医疗机构的不同而不同，
但可能会包括
急诊内科、
重 症呼吸科、
心脏外科、
介入放射科和心脏病科、
血液科、
临床药学科、
血管内科和血管外科。
启动这个团队的方法也可能有所
不同，
但它一般通过单个电话 联系，
由肺栓塞反应团队成员获取患者
相关的信息。
在一项对肺栓塞反应团队计划的调 查中，
大多数计划都
有完整的多学科团队对初始的启动做出反应
(63%)
， 较少采用分层方
法
(32%)
，初始的反应由单一医生会诊，更复杂的病例则由多学科 团
队进行讨论。理想情况下，
多学科讨论应包括一名临床医生（重症呼
吸科、心脏病科 、急诊科或血管科）和一名介入医生（心脏介入科或
放射科医生、血管科或心脏外科医生）。若需要，可 以进行实时（面
对面、电话和
/
或安全的网络会议平台）进行讨论，然后达成共识并< br>立即执行。


肺栓塞反应团队可能对中危或高危肺栓塞患者特别有用，
肺栓塞
反应团队治疗与改善预后有关，
如在单一机构中能降低
30
天 死亡率、
较低的出血率和更短的抗凝治疗时间。
分析和报告国际多中心的肺栓
塞反应团 队数据库结果的工作正在进行中。
尽管文献很少，
而且需要
更有力的前瞻性研究，但肺栓塞反应团队已经得到了欧洲心脏病学会
（
ESC
）的认可，并改变了肺栓塞 治疗和护理的范式。


第四步：
具体管理措施
尽管可用于中 危和高危肺栓塞的再灌注的
疗法越来越多，
但治疗性的抗凝依然是急性肺栓塞的主要方法。在入
院后
24
小时内实现治疗性抗凝可降低患者
30
天的死亡率 。
然而，
一
家大型肺栓塞反应团队的学术中心结果显示，接受普通肝素
(UF H)
治
疗的患者中，只有不到一半的患者在最初
24
小时内达到治疗要求。< br>因此，
低分子肝素
(LMWH)
作为最初的抗凝剂受到更多人的青睐，
因为
它在给药后
3-4
小时内即可达到预测的效果。
即使正在考虑先进的治< br>疗方法，
也可以使用低分子肝素
(LMWH)
，
但对于血流动力学明显 不稳
定和迫切需要再灌注治疗的患者，普通肝素也可能是首选。另外，直
接口服抗凝剂
(DOAC)
被认为是低风险肺栓塞患者的一线治疗。
图
1
总
结了急 性肺栓塞治疗流程。


中危肺栓塞
对于大多数中危肺栓塞患者，ACCP
、
AHA
和
ESC
共识
推荐全身抗凝优于全身 溶栓或导管定向溶栓
(CDL)
。根据生命体征、
右室功能障碍的严重程度、组织灌注 和
/
或气体交换，中危肺栓塞患
者被认为临床恶化的风险增加，
但尚未出现低 血压的患者，
可以考虑
进行额外的介入干预，
如全身溶栓、
导管定向溶栓和< br>/
或导管下取栓。
需要慎重考虑的因素包括出血风险、
当地相关的专业知识和可 用的资
源。


对中危肺栓塞患者不推荐将全剂量的全身性溶栓作为一 线治疗。
这一点尤其受到大型双盲、随机、安慰剂对照的
PEIPTHO
（肺栓塞溶< br>栓）研究的影响，该研究显示，虽然溶栓组较少有血液动力学恶化，
两组的
7
天 或
30
天死亡率无差别，但这些可能被大出血
(6.3%)
和颅
内出 血
(2%)
的增加所抵消。需要注意，
75
岁以上的患者大出血风险