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急性肺栓塞诊治指南
基本概念
?
肺栓塞
(pulmonary embolism
，
PE)
是内源性 或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍
的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征 、羊水栓塞、空气
栓塞、肿瘤栓塞等。
?
肺梗死（
pulmonary infarction,PI):
是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死
?
静脉血栓栓塞症（
venous thrombolism,VTE): PTE
和
DVT
是同一疾病过程中两个不
同阶段，
统称为
VTE.
?
肺血栓栓塞症
(pulmonary thromboembolism
，
P TE)
：
来自静脉系统或右心的血
栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，
以肺循环 和呼吸功能障碍为其主要临床和
病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。
?
深静脉血栓形成（
deep venous thrombosis,DVT):
纤维蛋白、血小板、红细胞
等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）
。
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
患者相关
环境相关
易患因素
患者相关
环境相关
强易患因素（
OR
＞
10
）
中等易患因素（
OR 2
－
9
）
骨折（髋部或腿）
ü
膝关节镜手术
ü
髋或膝关节置换
ü
中心静脉置管
ü
普外科大手术
ü
化疗
ü
大创伤
ü
慢性心衰或呼衰
ü
脊髓损伤
ü
激素替代治疗
ü
弱易患因素（
OR
＜
2
）
恶性肿瘤
ü
卧床＞
3
天
ü
中风发作
ü
久坐不动
口服避孕药治疗
ü
（如长途车或空中旅行）
ü
怀孕
/
产后
ü
年龄增长
ü
既往下肢静脉血栓
ü
腹腔镜手术
血栓形成倾向
ü
（如胆囊切除术）
ü
肥胖
ü
怀孕
/
产前
ü
静脉曲张
ü
肺栓塞的自然病程
PE
多发于深静脉血栓形成后
3
－
7
天；
10
％患者死于
PE
症状出现后
1
小时内。
5
－
10< br>％
PE
表现有休克或低血压；
50
％患者没有休克但是伴有右室功能障 碍或损伤的实验室证据；
90
％
死亡病例是未治疗过的，只有
10
％ 死亡病例是被治疗的，
0.5
－
5
％的被治疗过的
PE
患者 出
现慢性血栓栓塞性肺高压，
未经抗凝治疗的有症状
PE
或
DVT< br>患者有
50
％在三个月内复发。
临床表现
不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸
体征：呼吸加快
、心动过速、
DVT
体征、发热
、面色苍白
精选文档
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急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压
a
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋
CT
示右心扩大
BNP
或
NT-proBNP
升高
右心导管术示右心室压力增大
心脏肌钙蛋白
T
或
I
阳性
右心室功能不全
心肌损伤标志物
a
：低血压定义：收缩压
<90mmHg
或血压降低
>40mmHg
持 续
15
分钟以上，除外新出现的
心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现
右心室功能不全
心肌损伤
（休克或低血压）
高危
(>15%)
+
a
a
溶栓或栓子切除术
+
－
住院治疗
+
临床可能性评分系统
（
Wells
评分）
变量
分值
易发因素
既往有
DVT
或
PE
1.5
近期有手术或制动
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT
临床症状
(
下肢周长测量
)
3
诊断其他疾病的可能性小于
PE
3
临床可能性：低度
<2.0;
中度
2.0-6.0;
高度
>6.0
肺栓塞诊断方法
1
、
D-
二聚体：敏感性
95
％，特异性
40％。肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可
引起
D-
二聚体升高，因此阳 性预测值不高。对于临床低中可能性的
PE
患者，
D
－二
聚体阴性（
<500ng/L
）可排除诊断，不需进一步影像学检查。对于临床高可能性的
精选文 档
非
中危
－
+
高
(3
％
-15
％
)
－
+
危
－
－
低危
(<1%)
－
－
－
早期出院或院外治疗
.
PE
患者，
D
－二聚体正常也不能排除诊断肺栓塞诊断。
2
、静脉加压超声
(CUS)
：对诊断
DVT
的 敏感性达
90
％，特异性达
95%
。单层螺旋
CT
阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑
PE
患者，建议行下肢
CUS
，进一步排除诊断肺
栓塞诊断。
3
、肺通气
/
灌注核素扫描
(V/Q scan)
：具有重要的
PE
诊断或排除诊断意义，其特异性高，
检测结果正常或接近正常时可 基本排除
PE
；
V/Q
扫描高度可能时
PE
可能性也高，< br>但应进一步检查明确诊断。
4
、
CT
扫描
/
（
SDCT
和
MDCT
）
：可作出段以上肺栓塞诊断
单层螺旋
CT(SDCT
）
：特异性达
90%
，但敏感性只有
70%
，因此
SDCT
阴性者，必须
行下肢静脉加压超声排除诊断
多层 螺旋
CT
（
MDCT
）
：特异性
96%
，敏感性达
90%
，可作为
PE
的一线确诊手段，直
接征象：
肺动脉内 低密度充盈缺损。
间接：
肺野楔形带状影、
盘状肺不张。
5
、肺动脉造影：是诊断
PE
的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被
CTPA
取代。
6
、心脏超声：对可疑非 高危
PE
的诊断意义不大，敏感性只有
60~70%
，而且阴性结果也不能排除
PE
；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病
对于高危
PE
伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的 间
接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出
PE
诊断
诊断策略
1
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强
MDCT
检
否
是
超声心动图
右心负荷
增强
CT
检查
不增加
增加
阳性
阴性
具备增强
CT
检查条件
且病情稳定
按肺栓塞治疗
寻找其他病因
寻找其他病因
缺乏其他检查
考虑溶栓或血栓切除
或病情不稳定
精选文档
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