急性肺栓塞

2021年2月28日发(作者：甲状腺炎)
1
概述

急性肺栓塞是由于
内源性
或
外源性
栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床
和病理生理综合征
,
其发病率仅次 于冠心病及高血压
,
死亡率居第三位
,
仅次于肿瘤及心肌梗
死
,
但长期以来由于对该病的
防治
缺乏足够的重视
,
尤其基层医院经 常漏诊、误诊。血流淤滞
静脉损伤和血液
高凝
状态等因素综合作用易引起
血栓 形成
血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的
脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用 力排便肺栓塞的
栓子
多来源于
下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。

2
病因

绝大数
APE
患者都有病诱因
,
如下肢或盆腔
静脉血栓形成
,
长期卧床或不活动
,
慢性心肺
疾病
、
手术
、
创伤
、

恶性肿瘤
、妊娠及 口服避孕药等
,
在询问病史时要特别注意。症状体征
有无呼吸困难、
剧烈胸痛 、
咯血、
发热症状。
体检：
注意有无胸部干、
湿啰音
、胸膜摩擦音
、
胸腔积液征及休克、
发绀
等表现。
疾病病因
注意有无长期卧床，
房颤
，长期
心衰
，
细菌性心
内膜炎< br>，胸腔大手术，肾周围充气造影，
人工气腹
，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，
真 性红
细胞增多症
，
血小板增多症
，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病 诱因。血流淤滞
静
脉
损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可 导致肺栓塞栓子的脱
落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源 于下
肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。

3
肺栓塞的分类

肺
血管床
有较大的储备能力，
而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能，
防止小血栓
流入体循环。

肺组织对血栓的自溶作用较强，
对小血栓有溶解 作用。
所以临床上部分患者，
当小血栓堵塞
肺
血管床
时，
由 于肺组织的自身溶解作用，
临床症状并不持续出现，
也称为临床非显性肺栓
塞，因此难 以作出临床诊断。

按肺栓塞的临床可诊断范围分类

（
1
）临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断。

（
2
）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断。

（
3
）临床显性肺栓塞：临床可以诊断，包括：

①急性广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺
血管床
范围。

②急性亚广泛性肺栓塞：
指血栓堵塞了一支以上肺段或两支以下肺叶动脉或相同范围的
肺
血管床
。

③伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。

按血栓大小的分类

1
）大块血栓所致的肺栓塞：
血栓
堵塞 了区域性肺动脉分支以上的动脉。

（
2
）微血栓所致的肺栓塞：指肌性动脉 （外径为
100μm
～
1000μm
以下的小动脉）被
弥漫性栓塞的 疾病。

按发病时间分类

1
）急性肺栓塞：指发病
时间< br>较短，一般在
14
日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发
病时间超过
1 4
天，在
3
个月以内者，为亚急性肺栓塞。

（
2
）慢性肺栓塞：发病时间超过
3
个月，肺动脉血栓已被
机化
者。

肺梗死

（
1
）肺梗死型：急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死 ，病理学称为出血性坏死。
血栓堵塞肺动脉末梢时，易引起肺梗死。

（
2< br>）非梗死型：直径粗大的
肺动脉干
堵塞后，不易发生
肺梗死
。

急性肺梗死的重症程度决定于堵塞肺动脉的范围，堵塞
血管床
的范围愈大，病情愈重。
肺梗死
的发生几率较低，有人认为合并肺梗死的肺栓塞患者约占肺栓塞患者总数
10%
～
15%
。

特殊类型的肺栓塞

即多种疾病的危 重阶段合并了
肺栓塞
，
疾病不同所出现的临床症状、
程度也不同，
这 可
能是与某些疾病终末期易合并肺栓塞有关，所以临床危重疾病不应忽视肺栓塞出现的可能
性。

4
诊断

根据
日本
学者提出的诊断标准临床应用 比较广泛。根据分值来判断比较容易掌握。


肺栓塞判定评分表

项目分项目分

原发疾病及因素①
WBC>80001
①
恶性肿瘤
1
②血小板
1
②
血栓性静脉炎
1
③胆红质
>1.2mg/dl1
③
心脏病
1
④
GOT>40u1
④手术
1
⑤
GPT>35u1
⑤
妊娠
、妇产科疾病
1
⑥乳酸脱氢酶
>450u1
⑥安静卧床
1
⑦
CO
弥散量
<80%1
症状⑧动脉氧分压
<85mmHg1
①呼吸困难
2
⑨
纤维蛋白原
<150mg/dl2
②胸痛
2
⑩纤维蛋白原
>350mg/dl2
③血痰
211
纤维蛋白降解产物
>5ng/ml3
④咳嗽
212
抗凝血酶Ⅱ
<28mg/dl1
⑤发烧
2
（
5
）
心电图

⑥心悸
1
①右室肥大
3
⑦浮肿
1
②肺型
P
波
3
⑧出汗
1
③电轴右偏
3
⑨意识丧失
1
④
SIQIIITIII2
体征⑤不完全性右束支阻滞
1
①体温
>37.8
℃
1（
6
）胸部
X
线

②呼吸
>16
次
2
①浸润阴影
2
③脉率
>100
次
2
②胸腔积液
1
④血压
<100mmHg1
③颗粒状、网状阴影
3
⑤肺部啰音
2
④肺门部肺动脉肥大
2
⑥肝大
2
⑤膈肌抬高
2
（
4
）检查结果

（
7
）
肺通气
-
灌注扫描显像

①肺灌注扫描呈区域性血流缺损；

②肺通气扫描正常；

③以上两项均检查。

⑥肝大
2
⑤膈肌抬高
2
（
4
）检查结果

（
7
）肺通气
-
灌注扫描显像

①肺灌注扫描呈区域性血流缺损；

②肺通气扫描正常；

③以上两项均检查。

（
8
）肺动脉造影

①血管阻塞征；

②血管呈充盈缺损。

判断

①
22
分以上大体可以确诊；

②
20
分以上极为可疑；

③
17
～
19
分可疑；

④
15
～
16
分时必须进行（
7
）、（
8
）项检查。

5
实验室检查

尽管部分实验室检查是非特异性的
,
对于基 层医院如能合理使用
,
却有重要价值。首先是
心电图变化
,APE
的 心电图变化的病理生理学基础是急性右心室扩张
,
其心电图改变常是一
过性的、多变的
,
需动态观察
,
常见的心电图改变是
QRS
电轴右偏
,“S
Ⅰ
Q
Ⅱ
T
Ⅲ
”(
第Ⅰ导联
S波变深
,>115mm,
第Ⅲ导联出现
Q
波和
T
波倒置
),
右心前导联
T
波倒置
,
顺钟向转位
,
完全性
或不完全性右束支传导阻滞
,
胸部
X
线平片肺栓塞患者可能正 常
,
可表现为区域性肺血流减少
或肺血分布不匀
,
患侧
膈肌
抬高
,
横膈上方的外周楔形致密影
(
驼峰征
),
肺 部阴影或伴胸腔积液
,
右下肺动脉增宽
,
动脉血气分析
:
如
PaCO2
下降
,PH
值升高
,
伴或不伴均
PaO 2
下降
,
均有利于
APE
的可能。
1.
检验血象、 血乳酸脱氢酶、
血气分析
、凝血功能检查。

2.
心电图有心率失常 ，如房颤、右束支传导阻滞等；心电图可见电轴右偏，明显顺钟向
转位；
S
Ⅰ
Q
Ⅲ
T
波倒置，肺性
P
波。

3.
胸片可有多发性浸润、
胸腔积液
、横膈升高。

4.< br>肺通气～灌注扫描用放射性元素
133Xe
吸入扫描与肺灌注扫描同时进行，前者正常< br>而后者显示缺损者，多为肺栓塞。

5.
肺血管造影可确诊。以选择性肺动脉造 影效果最好，如加放大技术
(
几何放大及斜位
技术
)
能分辨直径0.5mm
小动脉的阻塞。
有条件者可行数字
减影血管造影
，
图 像更清晰。肺
动脉压
>10.6kPa(80mmHg)
者禁忌。

6
临床类型

①猝死型
;
②
急性肺原性心脏病
型
;
③不能解释的
呼吸困难
型
;
④肺梗死型
;
⑤慢性栓塞性肺动脉高压型。