肺栓塞和肺梗死

2021年2月28日发(作者：深圳鹏爱医院)

肺栓塞和肺梗死

概述

肺栓塞（
pulmonary

embolism
，
PE
）
，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉
主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、
脂
肪栓塞综合征、
羊水栓塞、
空气栓塞、
肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症
(pulmonary
thromboem bolism
，
PTE)
是最常见的
PE
类型，
指来自静脉 系统或右心的血栓阻塞
肺动脉或其分支所致疾病，
以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病 理生理
特征，占
PE
的绝大多数，通常所称的
PE
即指
PT E
。患者常突然发生不明原因的虚脱、面
色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑 缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏
迷。

深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis
，
DVT )
是引起
PTE
的主要血栓来源，
DVT
多发于下肢或者骨盆深静脉 ，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，
PTE
常为
DVT
的合并症。由于
PTE
与
DVT
在发病机制上存在相互关联，是同一种疾
病病程中两 个
不同阶
段的临床表现
，因此
统称为静脉血
栓栓塞
症
(venous
thromboembolism
，
VTE)
。

如在此基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死。

二病因

高危因素
:
1.
年龄因素

尸检资料表明
,PE
的发生年龄多在
50
～
65
岁
,
儿童患病率约为< br>3%
。而
60
岁
以上可达
20%
。
90%< br>致死性
PE
发生在
50
岁以上。在女性
20
～
39
岁者其深静脉
血栓的发生率较同龄男性高
10
倍
,
故
PE
之发生率相对增高。

2.
活动减少



因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因
,
致使长期不适当的卧床< br>,
或
健康人平时肢体活动减少
,
降低了静脉血流的驱动力
,< br>导致血流淤滞
,
深静脉血栓
形成。

3.
静脉曲张和血栓性静脉炎

肺动脉造影和肺灌注扫描显示
,51 %
～
71%
的下肢深静脉血栓形成者可能合
并
PE
。
因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者
,
由于各种原因
,
一旦静脉内压急剧
升高或静脉血流突然增多
,
栓子脱落而发生
PE
。

4.
心肺疾病

25%
～
50%
的
PE< br>患者有心肺疾病
,
特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发
生。

5.
创伤

15%
的创伤患者并发
PE,
其中胫骨 、骨盆、脊柱骨折常易发生
PE(
由于骨髓中
的脂肪滴形成栓子
;
此 外软组织损伤和大面积烧伤也可并发
PE,
可能因为受伤组
织释放某些物质
,
损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。

6.
肿瘤

许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并
PE
。肿瘤患
者
PE
发生率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子
,
另外肿瘤患者的凝血机制常异常。

7.
妊娠和避孕药

孕妇之血栓栓塞病较同龄未 孕妇女高
7
倍。
服用避孕药妇女静脉血栓形成之
发生率比不服药者高
4
～
7
倍。有报道静脉输注雌激素者亦可诱发
PE
。

8.
其他原因

肥胖、
某些血液病
(
如红细胞增多 症、
镰状细胞病
)
、
糖尿病、肺包囊虫病等。


长期卧床、长期口服避孕药物；血栓性静脉炎、心脏病、静脉曲张；严重创伤、
长骨骨折；外科手术，妊 娠或分娩、静脉插管；肥胖、癌肿等易患因素及基础疾
病者。

病因
: 血栓：
最常见的肺栓子为血栓。
约
70%
～
95%
是由 于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。
原发部位以下肢深静脉为主。


其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、
羊水
、骨髓、
寄生虫
、胎盘滋养层 、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等
均可引起。


静脉血栓形成的条件
:
?
血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。


三临床表现

PE
缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。

1.

症状：
PE
的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、 数量、栓塞
的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、
先兆 晕厥、晕厥和
/
或咯血而被疑诊
PE
。胸痛是
PE
常见症状 ，多因远端
PE
引起
的胸膜刺激所致。中央型
PE
胸痛可表现为典型 的心绞痛性质，多因右心室缺血
所致，
需与急性冠脉综合症
（
acute coronary syndrom, ACS
）
或主动脉夹层相鉴别。
呼吸困难在中 央型
PE
急剧而严重，
而在小的外周型
PE
通常轻微而短暂。
既往存
在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是
PE
的唯一症状。咯血，提示 肺
梗死，多在肺梗死后
24h
内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽< br>不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性
PE
的唯一或首


发症状。
PE
也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发 现。

2.

体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加< br>(
超过
20
次
/
分
)
、心率加快
(
超过
90
次
/
分
)
、血压下降及发绀。低血压和休 克罕见，但却
非常重要，
往往提示中央型
PE
和
/
或血液动 力学储备严重降低。
颈静脉充盈或异
常搏动提示右心负荷增加；
下肢静脉检查发现一侧 大腿或小腿周径较对侧增加超
过
1 cm
，或下肢静脉曲张，应高度怀疑
VT E
。
其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰
音及哮鸣音，胸腔积液等。
肺动脉瓣区 可出现第
2
心音亢进或分裂，
三尖瓣区可
闻及收缩期杂音。急性
PE
致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反
流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；
突发性不明原 因型。


四、检查

1
．
动脉血气分析：
血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、
低碳酸血症、肺泡
-
动脉血 氧梯度
[P(A-a)O2]
增大及呼吸性碱中毒，但多达
40
％的
患者动脉血氧饱和度正常，
20
％的患者肺泡
-
动脉血氧梯度正常。

2.
血浆
D
二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆< br>D
二聚体的水平升高。
D
二聚体检测的阴性预测价值很高，正常
D二聚体水平往往
可以排除急性
PE
或
DVT
。许多其他情况下也 会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、
出血、创伤、外科手术等，
所以
D
二聚体水 平升高的阳性预测价值很低。
因此血
浆
D
二聚体测定的主要价值在于能排除急 性
PE
，尤其是低度可疑患者，而对确
诊
PE
无益。

3.
心电图：
急性
PE
的心电图表现无特异性。
可表现为 胸前导联
V1~V4
及肢


体导联Ⅱ、Ⅲ、
aVF
的
ST
段压低和
T
波倒置，

V1
呈
QR
型，

S
Ⅰ
Q
ⅢT
Ⅲ
(
即Ⅰ
导联
S
波加深，Ⅲ导联出现
Q/q
波及
T
波倒置
)
，不完全性或完全性右束支传导
阻滞。轻症 可以仅表现为窦性心动过速，见于约
40
％的患者。房性心律失常，
尤其心房颤动也比 较多见。

4.
超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重 要
价值。超声心动图可提供急性
PE
的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似
PE
，可明确诊断，但阳性率低。
间接征象多是右心负荷过重的表现，
如右心室壁局部运动幅度下降，
右心室和
(
或
)
右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。

5.
胸部
X
线平片：
PE
如果引起肺动脉高压或肺梗死，
X
线平片可出现肺缺
血征象如肺纹理稀疏、纤细，
肺动脉段突出或瘤样扩张，
右下肺动脉干增宽或伴
截断征，
右心室扩大征。
也可出现肺野局部浸润阴影、
尖端指向肺门的楔形阴影、
盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。
6. CT
肺动脉造影：
CT
具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经 济的特点，
可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。
PE
的直接 征象
为肺动脉内低密度充盈缺损，
部分或完全包围在不透光的血流之内的
“轨道征”< br>，
或者呈完全充盈缺损，
远端血管不显影；
间接征象包括肺野楔形条带状的高密 度
区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。
CT
肺动脉造影是诊断
PE
的重要无创检查技术，敏感性为
83%
，特异性为
78%
～
100%
。其主
要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差 。

CT
静脉造影被认为是诊断疑似
PE
患者
DVT
的简易方法，因为可与
CT
肺动
脉造影同时完成，
仅需注射一次造影剂。< br>联合
CT
静脉和肺动脉造影使
PE
诊断的
敏感性由
8 3%
增加至
90%
。
但
CT
静脉造影明显增加放射剂量，
对于年轻女性需


慎重。加压静脉超声成像
(compression venous ultrasonography, CUS)
与
CT
静脉造
影对
D VT
患者的诊断价值相似
[
，因此建议采用超声代替
CT
静脉造影。

7.
放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布
灌注缺损。其诊断
PE
的敏感性为
92%
，特异性为
87%
，且不受肺动脉直径的影
响，尤其在诊断亚段以远
PE
中具有特殊意义。但任何引起 肺血流或通气受损的
因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，
部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不
耐受等因素 也使其临床应用受限。
此检查可同时行双下肢静脉显像，
与胸部
X
线
平片、
CT
肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。

8.
磁共振肺动脉造影
(MRPA)
：在单次屏气
20
秒内完成
MRPA
扫描，可确保
肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及
PE
所致的低灌注区。既往认
为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，
适用于 碘造影剂
过敏者。

9.
肺动脉造影：是诊断
PE
的“
金标准
”
，其敏感性为
98%
，特异性为
95%～
98%
。
PE
的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道 征”的血流阻
断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检
查 难以肯定诊断时，如无禁忌证，
可进行造影检查。对于疑诊
ACS
直接送往导管
室的血液动力学不稳定患者，在排除
ACS
后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行
经 皮导管介入治疗。

10.
下肢深静脉检查：
PE
和
DV T
为
VTE
的不同临床表现形式，
90%PE
患者
栓子来源 于下肢
DVT
，
70%PE
患者合并
DVT
。由于
PE
和
DVT
关系密切，且下肢
静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在
PE
诊断中有一定价值，对怀疑
PE
患者应检测有无下肢
DVT形成。
除常规下肢静脉超声外，
对可疑患者推荐行
CUS

< br>检查，
即通过探头压迫静脉观察等技术诊断
DVT
，
静脉不能被压陷或 静脉腔内无
血流信号为
DVT
的特定征象。
CUS
诊断近端血栓的敏 感性为
90%
，
特异性为
95%
。



五诊断


PE
不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血 气分析、超声心动
图等也缺乏特异性。多排螺旋
CT
、放射性核素肺通气灌注扫描、肺 动脉造影常
能明确诊断，但费用高，
尤其肺动脉造影具有侵入性，
许多基层医院尚不具 备检
查条件。
结合我国实际情况，
参照欧洲心脏病学会
(ESC)2014< br>年急性
PE
诊疗指南，
我们推荐对怀疑急性
PE
的患者采取< br>“三步走”
策略，
首先进行
临床可能性评估
，
再进行
初始危险分层
，然后
逐级选择检查手段
以明确诊断。

1.
临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大
Wells
评分和修正的
Geneva
评分
[22,23]
。这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，适
合在基层医院普及。
最近，
Wells
和
Geneva
法则都进行 了简化，
更增加了临床实
用性，其有效性也得到了证实（表
2
、表
3
）
。


表
2

Wells
评分

Wells
既往
PE
或
DVT
病史

心率≥
100bpm
过去
4
周内有手术或制动史

咯血


原始版

1.5
1.5
1.5
1
简化版

1
1
1
1

肿瘤活动期

DVT
临床表现

其他鉴别诊断的可能性低于
PE
临床概率

三分类法（简化版不推荐三分类法）

低

中

高

两分类法

PE
可能性小

PE
可能


1
3
3
1
1
1
0-1
2-6
≥
7



0-4
≥
5
0-1
≥
2
表
3

Geneva
评分

Geneva
既往
PE
或
DVT
病史

心率

75-94bpm
≥
95bpm
过去
1
个月内手术史或骨折史

咯血

肿瘤活动期

单侧下肢痛

下肢深静脉触痛和单侧肿胀


原始版

3

3
5
2
2
2
3
4
简化版

1

1
2
1
1
1
1
1

年龄
>65
岁

临床概率

三分类法

低

中

高

两分类法

PE
可能性小

PE
可能


1
1
0-3
4-10
≥
11
0-1
2-4
≥
5
0-5
≥
6
0-2
≥
3 < br>2
．
初始危险分层对急性
PE
的严重程度进行初始危险分层（图
1
）
以评估
PE
的早期死亡风险（包括住院死亡率或
30
天死亡率）。初始危险分层主要根据患
者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危
PE
，休克或者持续
低血压是指收缩压
<90mmHg
，或收缩压下降≥< br> 40mmHg
并持续
15
分钟以上
,
排除
新发心律 失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危
PE
。此分层方法对诊
断和治疗策略都 具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。


疑诊急性
PE
休克或低血压
a
？


是
否

PE=
肺栓塞，
a.
排除新发心律失常、血 容量下降、脓毒血症后，收缩压
<90mmHg
，或收缩压下降≥

40mm Hg
并持续
15
分钟以上，
b.
基于住院或
30
天 死亡率


图
1
急性
PE
初始危险分层


2.1
伴休克或低血压的可疑
PE
临床可能性评估分值通常很高，
属可疑高危
PE
，随时危及生命，首选
CT
肺动脉造影明确诊断（
I
，
C
），鉴别诊断包括急性
血管功能障碍、心包填塞、
ACS和主动脉夹层。
如患者和医院条件所限无法行
CT
肺动脉造影，首选床旁超声心动 图检查（
I
，
C
），以发现急性肺高压和右心室功
能障碍的证据。对 于病情不稳定不能行
CT
肺动脉造影者，超声心动图证实右心
室功能障碍足以立即启动 再灌注治疗，
无需进一步检查，
如果发现右心血栓则更
强化
PE
诊断 。床旁辅助影像学检查还推荐
CUS
，如果经胸超声心动图检查时声
窗不理想，还可选 择经食道超声心动图（Ⅱ
b
，
C
），以查找静脉或肺动脉血栓，
进一 步支持
PE
诊断。
患者病情一旦得到稳定，
应考虑
CT
肺动 脉造影最终确定诊
断。对于疑诊
ACS
直接送往导管室的不稳定患者，在排除
ACS
后，如考虑
PE
可
能，可行肺动脉造影（Ⅱ
b
，C
）。推荐诊断策略见图
2
。




伴休克或低血压的可疑
PE
是否可立即行
CT
肺血管造影
否
超声心动图
右心室超负荷
否
是
没有其他检查手段
或患者不 稳定
寻找其他引起血液动
力学不稳定的原因
可行
CT
肺血管造影或患者稳定
阳性
CT
肺血管造影
是
阴性

寻找其他引起血液动
力学不稳定的原因
图
2
可疑高危
PE
患者诊断流程图

PE
特异性治疗
直 接再灌注
2.2
不伴休克或低血压的可疑
PE
首先进行临床可能性评估，
在此基础上决
定下一步诊断策略（
I
，
A
）。对于临床概率 为低、中或
PE
可能性小的患者，进
行血浆
D
二聚体检测，
以减少不必要的影像学检查和辐射，
建议使用高敏法检测
（
I
，
A< br>）。临床概率为低或
PE
可能性小的患者，如高敏或中敏法检测
D
二聚 体
水平正常，可排除
PE
（
I
，
A
）；临床概率 为中患者，如中敏法检测
D
二聚体阴
性，需进一步检查（Ⅱ
b
，C
）；临床概率为高的患者，需行
CT
肺动脉造影明确
诊断。推荐诊断策 略见图
3
。