肺栓塞的治疗

2021年2月28日发(作者：百消祛斑贴)
肺栓塞治疗




血栓栓塞初期

< br>治疗属支持性
.
若胸痛严重可使用止痛剂
.
虽然焦虑往往很明显
,
但宜慎用镇静剂
,
尤其是巴比妥酸盐类制剂
.
如果出现低氧血症
(pao2
＜

60~65mmhg),
尤其有心排出量降低者< br>,
应作氧疗
.
可作持续吸氧
,
通
常采用面罩或导管< br>,
吸入氧浓度应能使
pao2
和
sao2
升至正常
(85~95mmhg
和
95%~98%)
或尽可能接近正常水平
(pao 2
≥
60mmhg).
临床表现提示肺动脉高压和急性肺心病者
,
尤其正在进行诊断性检查
(
如肺扫描或肺动脉造影
)
期间
,
使用
β
-
肾上腺素能激动剂有助于维持
组织灌流
,
因为此类 药物有肺血管扩张和强心作用
.
可用异丙肾上腺素
2~4mg/l
加于
5%
葡萄糖溶液作持续滴注
,
在连续
ecg
监护下
,使滴注速
度调整到能维持收缩压
90~100mmhg.
多巴胺和去甲肾上腺素亦 成功
地用于治疗肺栓塞并发低血压
.
适当药物治疗可有效地消除和防止室
上性 心动过速
(
参见第
205
节
).
在急性低氧血症期应避免使 用洋地黄
,
除非有绝对需要
(
如严重心率不齐或心力衰竭
).
洋地黄作静脉注射开
始时需用小剂量
(
地高辛
0.25~0.5mg).< br>对怀疑急性肺心病引起血流动
力学障碍者
,
应通过连续动脉血气和血流动力学参 数的测定观察治疗
反应
.
可采用血流导向的气囊
(swan-ganz)导管测定肺动脉压和楔压
,
以
及混合静脉血氧饱和度和
/
或血氧 含量
,
并对心输出量作热稀释法测定
.


大范围肺栓塞 后尤其是伴有低血压者
,
或栓塞范围虽不广泛
,
但有心肺
疾病伴有低 血压者
,
可考虑肺栓塞切除术和溶栓治疗
.


溶栓治疗
目前已作为栓塞切除术的替代疗法
,
适用于大范围肺栓塞而不并发低

1
血压
,
或用中量血管加压药能维持收缩压在
90~100mmh g
者
.
链激酶
,
尿激酶和组织血浆酶激活剂
(tpa)能增强血浆酶原转换成血浆酶
,
并增
强活化纤维蛋白溶解酶
,
溶 栓治疗的禁忌证包括颅内疾病
,
脑卒中未超
过
2
个月
,任何部位的活动性出血
,
原有出血性素质
(
如肝或肾功能障
碍< br>),
妊娠
,
严重或进行性高血压
(
舒张压＞
110m mhg),10
天内曾作手术
,
后者是溶栓治疗的主要限制
.
如果病 人已使用肝素
,
在开始纤维蛋白溶
解治疗前
,
应使部分促凝血酶时间 降至正常对照的
2
倍以下
.
事先用琥
珀酸钠氢化可的松
10 0mg,
静脉注射
,
然后每
12
小时重复注射
1
次
,
可
减轻链激酶的过敏和发热反应
.
在测定纤维蛋白原和凝血酶时间 的基
值后
,
缓慢静脉注射链激酶
25
万
u(30
分 钟以上
),
继而持续输注
10
万
u/h,
连续
24
小时治疗
.
经
3~4
小时后
,
纤维蛋白原水平应接 近正常对照
,
而
appt,
凝血酶时间
,
或优球蛋白溶解时 间延长
,
提示纤维蛋白溶解
.
如
果不出现明显变化
,
表明病人对链激酶耐药
,
需用其他溶栓治疗
.
尿激
酶首次剂量为< br>4400u/kg,
静脉注射
10
分钟以上
,
随后以每小时< br>4400u/kg
连续滴注
12
小时
.tpa
可用
5 0mg/h
静脉滴注
2
小时
.
如果重复动脉造影
未见血块溶 解
,
且亦无出血性并发症影响进一步治疗
,
则可在随后
4
小
时加用
40mg(10mg/h).
输入溶栓剂后
,aptt
值应降 至正常基线值的
1.5~2.5
倍
,
然后再开始无负荷剂量的肝素维持性输注
.
所有接受溶栓
治疗者出血危险性均增加
,
尤其是近期手术伤口,
注射部位
,
有创性操
作部位和消化道出血
.
因此宜避 免有创性操作
.
常需要加压包扎以阻止
渗血；严重大出血则需停止溶栓剂
,< br>并给予冷冻或新鲜血浆
.
此外即刻
用氨基乙酸
5mg
静脉注射
,
然后以
1g/h
维持滴注可有效地逆转纤维蛋

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