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护理文书

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-28 15:38

-

2021年2月28日发(作者:快速瘦身法)
和县人民医院护理文书书写要求


第一节

护理文书书写基本原则

1.
护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.
护理 文件书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名。实
习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件, 应当经过
本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色
墨水笔书写。

3.
护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标
点符号应用正确。

4.
书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记
录者本人用蓝黑墨水笔画双横线, 修改者用红色墨水笔画双横
线)
,然后更正,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5
.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用
24
小时制记录。

6
.护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、
入院护理评估单、住院患 者护理记录单、危重患者护理记录单、
手术护理记录单和手术安全核查单、
ICU
及各 类专科患者护理记
录单。

第二节

一般护理文书书写要求

一、体温单

1.
体温 单为表格式,内容包括:楣栏各项及患者住院周数、
入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼 吸、血压、
大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2.
用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床
号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页 第一天及跨年
度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一
天需写月、日,其 余只填日。用红墨水笔填写手术(分娩)后天
数,以手术(分娩)次日为手术后第
1
天 ,依次填写直至
14

为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若在
第一次手术后的
14
天内再行第二次手术,则在第一次手术日数
的后面画一斜 线,
再填写
“Ⅱ”

例如,
术后日数:
1 2 3 4 5
/Ⅱ
6

l 7

2 8

3 9

4(
用红墨水笔
)


3.

40

42
℃所对应时间栏内,用红墨水笔纵行填 写入院
或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转
入科室填写,转科后,须 在科别后面填写新的科室,并用括号表
示;搬床后,在体温单原有床号上划双横线,再填写新的床号。< br>
4.
新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸
2

(7Am

3Pm)

连续
3
天,
体温正常的患者每天测量 体温、
脉搏、
呼吸
1

(3Pm)

体温达到37.5
℃及以上者、
大手术、
病危患者每日测体温、
脉搏、
呼 吸
3

(7Am

3Pm

7Pm)
; 体温达到
38.5
℃及以上者,每
4

时测体温、
脉搏、< br>呼吸
1

(至少每日
5
次,

11Pm体温在
38.5

以下,
3Am
可以不测)
,至体温降 至
38.5
℃以下连续
3
天者每日
测体温、脉搏、呼吸
3< br>次,恢复正常
3
天后改为每日
1
次。体温
达到
38. 5
℃及以上者须行物理或药物降温。

5.
体温、脉搏、呼吸图的绘制:



1
)体温曲线的绘制:


①用蓝笔将所测体温绘 于体温单上。口温用“●”表示,腋
温用“×”表示,肛温用“
O
”表示,两次体温之 间用蓝线相连。


②物理降温或药物降温半小时后,所测的体温画在物理降温
前的同一纵格内,以红“
O
”表示,并用红虚线相连,下一次体
温应与降温前 体温相连。降温后,若体温不降或上升者,可不绘
制降温体温,在护理记录中作相应的记录。


③体温不升,低于
35
℃者,在
35
℃线处画记体温标记。


④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时,在
34
℃线以 下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写
“外出”

“拒测”
等字样,前后两次 体温曲线断开不相连,每天最多写
2
次外出
(7Am

3Pm)



2
)脉搏、心率曲线的绘制:


①脉搏用红“●”表示,两次脉搏之间用红线相连。


②如脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其
外。

< br>③脉搏短绌的患者,其心率用红“
O
”表示,两次心率之间
也用红直线相连,在 心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。


④使用心脏起搏器的患者,心率应以“

”表示,相邻心率
用红线相连。


⑤心率大于
18 0

/
分的患者,其心率绘制于
180

/
分处。



3
)呼吸曲线的绘制:


①呼吸用蓝“
O
”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连。


②使用呼吸机的患者,呼吸应以“

”表示,相邻两次呼吸
用蓝线相连。

③如呼吸与体温重叠,则先画体温,再将呼吸用蓝圈画于其
外。

6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、
出入液量、血压、体重等,药物过敏名称用红 墨水笔记录。项目
栏已注明计量单位名称的,只需填数字,不必写单位。

7.
大便次数均于下午测体温时询问,结果记入当天的大便
栏内。大便失禁或人造肛门者用“
*
”表示,灌肠用“
E
”表示;
灌肠后排便一次用“
l
E
”表示。导尿以“
C
”表示:如保留导
尿,需记尿量,画斜 线表示,

C
”为分母,尿量为分子。例如:
24
小时内保留导尿共
1500ml
,则表示为“
l500/C

。记出量时在
尿 量下的空格内写上“其它(
ml


,将除尿量外的出量数字记录
于 对应栏内。

8.
新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏< br>内。住院患者每周均需测量体重,记录于当天相应格内;危重患
者或不能下地活动者,应以“卧床 ”表示。

9.
药物过敏栏:填写过敏反应的药物名称(填写于做过敏试验的相应日期栏内)
,并于每次更换体温单时转写。

10.
长期住院 的精神科患者,体温、脉搏、呼吸、血压等生
命体征无异常表现,可采用自制记录单记录生命体征的测量 数
值。

二、医嘱执行记录

1
.医嘱是医疗活动中由医师 下达的医学指令。医嘱单分为
长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓 名、科
别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止
日期和时间、医师签名、 执行时间、执行护士签名。临时医嘱单
包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士< br>签名、医嘱核对者双签名等。原则上所有临时医嘱都应有护士签
执行时间及姓名,如:尿常规、粪 常规签名表示护士已通知病人
留取标本时间、注意事项及发放标本盒,心电图、
CT
等 签名表示
护士已通知病人或家属及送达申请单。

2.
医嘱的执行 应准确、无误,并在有效时间内完成。医嘱
执行记录需客观、真实、原始,执行人应签全名和执行时间。 医
嘱须经两人核对并签名。

3.
一般情况下,护士不得执行口头 医嘱。医师因抢救急危
患者需要下达口头医嘱时,护士需复诵一遍,复诵无误后执行;
抢救结束 后,医师、护士应即刻据实补记。

三、入院护理评估单

1.
入院护理评估单包括:眉栏部分、一般资料、护理评估、
入院宣教。

⑴眉栏部分:姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号;

⑵一般资料:个人资料、入院日期、入院方式及入院诊断;

⑶护理评估:神志、语言 能力、视力、听力、口腔黏膜、义
齿、皮肤、排泄情况、情绪状态、自理能力、生活习惯、既往史、

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