尿毒症期护理查房

2021年2月28日发(作者：玻尿酸填充)
慢性肾功衰竭

尿毒症期护理查房

时间：
2012
年
9
月
14
日

地点：内分泌科

主持人：


护士：

基本资料：

床号：
19
床

姓名：
###
性别：男

年龄：
74
岁

住院号：
###
一、诊断：

1
、慢性肾功衰竭

尿毒症期

肾性贫血

肾性高血压

2
、慢性胃炎

3
、低蛋白血症

二、病史汇报：

1
、病员于
2012
年
9
月
2
日
8
点
16
分入院。首测：
T
：< br>36.5
℃
P
：
96
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
140/70 mmg
，神志清楚，贫血貌，结膜苍白，平车推入，查体配合。

入院
20< br>＋天前，患者不明原因出现头晕，活动后明显，休息后稍有缓解，伴恶心、呕
吐数次，
呕 吐胃内容物，
在院外自行用药
（药名剂量不详）
，
相关检查提示
（< br>11/8
）
血常规：
红细胞
2.49
×
10^12/L
，血红蛋白
72 g/L
，尿素
23. 09mmol/L
，肌酐
998umol/L,
钾
4.2
mmol/L
，钠
147 mmol/L
，住我院治疗，经多次透析等治疗病情好转出院。

病员患病以来，精神、食欲差，大小便正常，肌力体重无明显变化。

2
、病 员自述有“慢性胃炎”病史
3
＋年，否认糖尿病、心脏病史，否认输血史，不吸
烟，不 喝酒。

3
、
医嘱处理：
一级护理，
心电监护，
吸 氧，
低盐低蛋白饮食，
予奥美拉唑
42.6mg
ivgtt
bid
抑酸保护胃粘膜，肾康注射液
80ml
ivgtt
qd
改善肾脏代谢，左旋氨氯地平片
2.5mg
Bid
控制血压，叶酸
5mg Tid
改善贫血。

4、
9
月
2
日患者行血液透析治疗
,
用药后感恶心、呕吐 稍有减轻。

5
、
9
月
4
日患者诉头晕明显好转， 未诉恶心呕吐，诉乏力有所好转，食欲差，查
T
：
36.4
℃
.P< br>：
82
次
/
分
.R
：
20
次
/
分
.BP
：
130/80mmHg
，神清，
9:55< br>诉心累

于呋塞米
20mg iv
后自解小便
100ml
，诉心累缓解。

肝功示白蛋白
24.0g/L
，
肾功示尿素氮
9.68mmol/L
，
肌酐
653mmol/L
，
电解质
K3.0mmol/L
，
钙
2.16 mmol/L
，血脂示总胆固醇
1.57mmol/L
，甘油三脂
0.71mmol/L
，血常规示血红蛋白
56g/L
，红细胞
1.85×
10^9/L
，补充诊断：低蛋白血症。

6
、
9< br>月
5
日患者行血液透析治疗，右股静脉置管处敷料清洁干燥，未见折叠，脱管。

7
、
9
月
6
日贫血貌，
结膜苍白，
查T
：
36.3
℃
.P
：
86
次
/分
.R
：
19
次
/
分
.BP
：
128/77mmHg
查血常规：血常规示
Hb56g/L
，
RBC1.8 5
×
10^9/L
，遵医嘱予输血
O
型红细胞悬液
2u纠正贫
血。输血过程中，病员未诉畏寒、发热、腰痛、皮疹、心悸、胸闷等不适，输血顺利，无不< br>良反应。

8
、
9
月
7
日患者行血液透析治疗。

9
、
9
月
8
日患者在手术室行左前臂动静脉内瘘术建立长期血液透析血 管通路。手术顺
利、安返病房。未见岀血及血肿等。
9
月
8
日复查尿 素
9.68
mmol/L
肌酐
653umol/L
内生肌
酐清除率
5 ml/min
钾
3mmol/L
，钙
1.84mmol/L
10
、
9
月
10
日密切观察内瘘有无震颤。
11
、
9
月
12
日病员内瘘未见震颤。考虑内瘘失败，于心理护 理。
T
：
36.2
℃
.P
：
86
次
/
分
.R
：
20
次
/
分
.BP
：
129/82mmHg
。

三、护理诊断：

1
、营养失调：低于机体需要量

与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊
乱，贫血等因素有关

2
、体液过多

于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关

3
、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关

4
、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关

5< br>、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵
抗力下降有关

6
、有受伤的危险：与肾性血压高有关

7
、焦虑：与预后差有关


四、护理目标：

1
、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善

2
、能遵守饮食计划

3
、自诉活动耐力增强

4
、住院期间不发生感染

5
、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心

6
、术后未发生相关并发症
,
协助病员促进内瘘成熟


五、护理措施：

1
、一般护理

（
1
）

日常护理

病室宜安静、舒适、整洁、安 全，室内空气清新，必要时净化空气，
尽量做到
1
人
1
间，避免交叉 感染，周边噪音应低于
35
～
40
分贝，温度保持在
18
～
22
℃，
相对湿度为
50%
～
60%
，湿度过高， 蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排
出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干 燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适
感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善 水钠潴留，利于病情恢复。

（
2
）
严防上呼吸道感染
< br>由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现
上呼吸道感染，
而感染常使 本病加重或复发。
护理上应保持病室内空气新鲜流通，
禁止患者
去公共场所，避免交叉 感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。

（
3
）
口腔护理

由于大量肌酐、
尿素氮聚积于消 化道内，
部分由唾液腺排出后，经口腔
内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，
引起溃疡性 口腔炎。
护理上指导患者掌握正确的漱口方
法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙 方法。

（
4
）
皮肤护理

患者由于体内尿素氮及 毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，
体表皮肤会出现大
量脱屑，瘙痒，
患者常会用力抓挠致 皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出
现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，
保持皮肤清爽，
同时做到勤剪指甲，
防止
抓伤皮肤。
尤应注意患者皮 肤有无发生压疮。
压疮是身体局部组织长期受压，
血液循环障碍，
组织营养缺乏，致使 皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。

（
5
）内瘘护理

术后将术侧肢体抬高至水平以上
30< br>促进静脉回流减轻手臂肿胀。术后
72h
密切观察内瘘通畅及全身状况。
无持重 物，
不要穿紧袖口，
不可在术肢带手表，
测血压。
注意观察刀口愈合情况，有 无渗血及感染，及时更换敷料，包扎不可过紧，防受压，密切监
测瘘管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音 ，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅。

(6)

中心静脉留置导管护理

注意检查导管固定翼缝线是否脱落置管口有无渗血、渗液、
红肿或脓性分泌物周围皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象。作好透析管路的固定
,
导管外 延端