血脂紊乱的诊断与治疗

2021年2月28日发(作者：硝苯地平缓释片说明书)

血脂紊乱的诊断与治疗

















南京鼓楼医院心内科




李锡明


一、

血脂的一些基本概念





1
、血脂的概念：血脂主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇（包括游离和
酯 化的胆固醇）
。由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能以单独游离的
形式存在于血浆中，
必需与其它物质如磷脂和蛋白质一起组成复合物才能在血
液中被运转。
这种复合物被称 为脂蛋白，
临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇
是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇 总和。

2
、脂蛋白的分类

目前由于脂蛋白的分类方法有
2
种。
一种是电泳法，
另一种是超速离心法。
根据电泳结果，血浆脂蛋白可分 为
α
-
脂蛋白，前
β
脂蛋白、
β
脂蛋白和在原点不移动的乳糜微粒。
这种分类目前已不常用。
用超速离心法可将脂蛋白分为
5< br>大类，
即乳糜微粒
（
CM
）
、
极低密度脂蛋白
（
VLDL
）
、
中间密度脂蛋白
（
IDL
）、
低密度脂蛋白（
LDL
）和高密度脂蛋白（
HDL
）
。
HDL
又可再进步分为
HDL
2
和
HDL
3。这
5
类脂蛋白的密度是依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有
一种脂蛋白是 后来发现的，称
LP
（
a
）
，其化学结构与
LDL
很相似，仅多含一
个脂蛋白（
a
）
，但颗粒及密度都比
LDL
大。

3
、富合甘油三酯的脂蛋白

富合甘油三酯的脂蛋白主要指
CM
和
VLDL
，
这意味着临床发现
TG
升高可能是该患者的
CM
和
/
或
VLDL
浓度增高。
CM
是在十二指肠和空肠的粘膜
细胞内合成，经脂蛋白脂酶（
LPL
）水解 释放出游离脂肪酸。
VLDL
是在肝脏
合成其含有甘油三脂及胆固醇。其中大颗粒的、 富含甘油三酯的
VLDL
迅速
被清除，仅
10%
转为
LDL
，而小颗粒的
VLDL
清除较慢，而且有
40%
左右转
变为
LDL
。这为部分高甘油三酯血症用他汀类治疗提供了理论依据。

4
、
HDL
的作用及其影响因素

大量研究表明，
HDL-C
浓度与冠心病危险性呈负相关。确切机理尚不清
楚，可能有以下几点：①具有胆固醇 逆转运作用；②具有抗体内
LDL
被氧化
的作用；③
HDL
中的APOAI
具有前列环素的稳定因子作用；④可能具有促进
纤维蛋白溶解的作用；⑤抗平滑 肌细胞增生作用。引起血浆
HDL-C
低下的因
素较多，可能有以下几个方面：①遗传 因素，家族性低
α
-
脂蛋白血症系常染
色体显性遗传；
②药物，包括雄性激素、
β
受体阻滞剂、
甲基多巴和丙丁酚等；
③体重，肥胖常伴 有血浆
HDL-C
水平降低，体重每增加
2.25kg
，血浆
HDL -C
水平下降
5%
；④饮食，低脂饮食在降低血浆
LDL-C
水平的 同时，亦使血浆
HDL
水平下降；
⑤吸烟可引起
HDL
下降。
有人认为可能还低估了吸烟的作用，
因为吸烟与饮酒常相伴随，而饮酒与血浆
HDL
水平正相关。

5
、
TC
与
LDL
的关系以及小而致密的
LDL
TC
是血浆中各类脂蛋白所含胆固醇的总和，
LDL-C
是指血浆
L DL
所含
的胆固醇。一般情况下，血浆中的
TC
约
70%
在
LDL
内，血浆
TC
与
LDL
浓
度变化基本保持一 致。
LDL
的密度是介于
1.019~1.063g/ml
之间。颗粒直径介
于
20~25nm
之间。
通过实验方法的改进，
通常又可再分为3
种亚类，
即
LDL
1
、
LDL
2
、
LDL
3
。
LDL
1
为大而轻的
LDL
，
而
LDL
3
则为小而致密的
LDL
即
SLDL。
若血浆中
LDL
以
LDL
1
为主，则表现为“
A
型”
LDL
；相反，如果以
LDL
3
为
主，则 表现为“
B
型”
LDL
，目前认为
SLDL
致动脉硬化更强 。

二、

血脂代谢紊乱与动脉粥样硬化及冠心病的关系

高脂血症是动脉粥样硬化，
冠心病的重要致病因子。
当血脂增高尤其是胆
固醇水平增高 ，
单核细胞表面受体被修饰，
吞噬脂质的作用增加，
导致大量脂
质和胆固醇聚 集在血管内皮下的巨噬细胞中，
形成泡沫细胞，
最终形成动脉粥
样硬化斑块。目前，已 有多个大型国际临床试验证实降低胆固醇及
LDL
可以
降低冠心病临床事件的发生率。
自从北欧辛伐他汀生存研究
（
4S
）
结果发表后，
相继另有
4
个很有影响的大规模临床试验结果发表。
这些研究证明降低胆固醇
对
4
类人群都能产生明显的益处。

1
、无冠心病的高胆固醇血症患者

这是对血浆胆固醇升高的人群进行冠心病 一级预防的研究，
即西苏格兰冠
心病预防研究
（
woscops
）< br>。
研究结果表明治疗组冠心病事件的相对危险性降低
31%
，
心血管病 总死亡率降低
32%
，
且治疗组非心血管事件的死亡率并不增高。
该研究证明 了在无冠心病的中度胆固醇血症男性患者中，
应用普伐他汀可显著
降低冠心病的死亡率。

2
、无冠心病而血浆胆固醇水平正常或轻度增高者

该试验属于一般人群 冠心病一级预防，即空军
/
得洲冠状动脉粥样硬化研
究
（
AFCAP S/TexCAPS
）
。
其
平
均
LDL-C3.9mmol /L
，
HDL0.9mmol/L
，
TC5.8mmol/L,
共
6605
个受试者。治疗组首次（用洛伐他汀）冠脉事件的发生
率较对照组下降
37%
，
致死性或非致死性心肌梗塞，
不稳定型心绞痛的发生率
发别下降< br>40%
和
32%
。该试验证明了在低冠心病危险因素的患者中，应用洛
伐他汀可显著降低首次冠脉事件的发生率。

3
、

合并高胆固醇血症的冠心病患者

这属于冠心病
2
级预防，即北欧辛 伐他汀生存研究（
4S
）
。该研究有
4444
例心绞痛与心肌梗塞患 者，血清
TC
为
5.5~8.0mmol/L
；用辛伐他汀






或安慰剂进行随机双盲对照治疗试验，平均随访
5.4
年。结果辛伐他汀



使
TC
，
LDL-C
与
TG
分别下降
25%
，
35%
及
10%
，
HDL-C< br>上升
18%
。辛
伐他汀使患者总死亡下降
30%
。这是首次以 降脂治疗控制单一因素的二
级临床试验，长期降低血胆固醇可明显降低受试对象的总死亡率及
C HD
的死亡率。





4
、正常血脂的冠心病患者

这属于一般人群的冠心病二级预防，已有两个重要的研究；

（
1
） 普伐他汀对正常胆固醇水平的心肌梗塞病人冠心病事件影响的研究
（
CARE
）
，该研究涉及血
TC<6.2mmol/L
且
LDL-C
介于
3. 0-4.5
mmol/L,
既往
有心肌梗塞史的
4519
名患者。 该试验显示，即使血
TC<6.2mmol/L
心肌梗塞
病人进行降胆固醇治疗亦可显 著减少
CHD
事件的发生率和死亡率。

（
2
）普伐他汀对冠心病的长期干预（
LIPID
）
该试验涉及既往有心肌梗塞（
64%
）或不稳定心绞痛史（
36%
）的< br>9014
名患者，平均血
TC
为
5.8mmol/L,LDL-C为
3.9mmol/L
。普伐他汀使冠心病死
亡的相对危险下降
24%< br>，总死率的相对危险下降
23%
，并可显著降低脑率中
的发生率。
该试 验证明了对既往有冠心病或心肌梗塞史且血脂水平相对较正常
的患者，
使用普代他汀调整血脂水 平，
也可显著降低
CHD
死亡率和总死亡率，
并不增加非冠心病死亡率。2001
年发表的心脏保护研究
（
heart protection stud y
，
hps
）
用舒降脂治疗有阻塞性血管疾病或糖尿病的
20536
名患者其中包括老年、
女性、
或低胆固醇水平。
结果并未发现降胆固醇后血管 疾病危险性不再下降的
所谓胆固醇“阈值”
。

综合所述血脂代谢异常与冠心 病，
动脉粥样硬化存在密切关系，
而降低胆
固醇可明显降低冠心病及脑率中事件的发生 率。
TG
增高也被认为是冠心病的
危险因子之一。临床上也有一些用贝特类降
TG
水平的临床试验，这些试验一
般存在病例数较少，
而且至今尚无一项临床试验证明 贝特类药物能降低冠心病
死亡率和总死亡率。与此相关的一些临床试验正在进行中。

三、中国血脂防治指南


该指南
1996
年底北海会议制 定，
1997
年中华心血管病杂志发表。由于
我国自己的流行病学资料较少，
该指南的制定主要参改欧、
美及日本等国的相
关指南内容。
这里主要介绍高血脂症患者 开始治疗标准值及治疗目标值。
见表
3




表
3















































































饮食疗法开始标准






药物治疗开始标准







治疗目标传值

动脉粥样硬化（一）

TC>5.72mmol/L(220mg/dl)

TC >6.24mmol/L(240mg /dl)

TC <5.72mmol/L(220)
其之危险因子
(
一
)


LDL>3.64mmol/L(140mg/dl) LDL >4.16mmol/L(160mg /dl) LDL <3.64mmol/L(140)
动脉粥样硬化

(
一
)

TC>5.2mmol/L(200mg/dl)


TC >5.72mmol/L(220mg /dl)

TC <5.2mmol/L(200)


其之危险因子
(
十
)


LDL>3.12mmol/L(120mg/dl)

LDL >3.64mmol/L(140mg /dl) LDL <3.12mmol/L(120)
动脉粥样硬化

(
十
)

TC>4.68mmol/L(180mg/dl)

TC >5.2mmol/L(200mg /dl)


TC <4.6mmol/L(180)



















LDL>2.6mmol/L(100mg/dl)

LDL >3.12mmol/L(120mg /dl) LDL <2.6mmol/L(100)


四、简介美国成人高胆固醇血症检出、评估及治疗第三个报告（
ATPIII
）

这个报告发表于
2001
年
5
月
16
号，
是美国高脂血症防治的新指南。
NECP
专家委员会定期更新
ATP< br>内容。
ATPIII
在
ATPII
的基础上提出某些人群应接
受更为积极的降
LDL
治疗。







1
、
ATIII
的新特点：




（
1
）突出多种危险因子：将无
CHD
的糖尿病人提高到 相当于
CHD
危险
的高度，对具有多险因子（
>2
种）的人应给予更 积极的治疗。确认有多种代
谢性危险原因（代谢综合症）的人，给予积极性生活方式改变。
< br>（
2
）脂和脂蛋白分类的改动：①明确最佳
LDL
水平为
<1 00mg/dl
；②低
HDL
以前指≤
35mg/dl
，
A TPIII
升为＜
40mg/dl
；③降低了
TG
分类中各档的水< br>平，
基本和我国目前分类一致。
④甘油三酯≥
200mg/dl
的病人 ，
建议治疗不仅
仅限于
LDL
。

2
、
A TPIII
的
LDL
、
TC
、
HDL
及
T G
（
mg/dl
）分类见表
4





表
4


ATPIII
的
LDL、
TC
、
HDL
、
TG
分类
(mg/dl)
LDL
胆固醇

<100

























最佳

100-129






















接近最佳或高过最佳







130-159






















边缘性高

160-189






















高

≥
190
























极高

总胆固醇








≤
200
























理想

200-239






















边缘性高

＞
240
























高

HDL
胆固醇

≤
40

























低

≥
60

























高

甘油三酯























<150

正常

150-199






















边缘性增高

200-499






















高

≥
500
























极高







注：除以
38.7
换算成胆固 醇
mmol/l
；除以
88.6
换算成甘油三酯
mmol/l
3
、
LDL
胆固醇的控制目标

（
1
）

影响
LDL
胆固醇目标值的主要危险因子







a
、吸烟







b
、高血压（血压
>140/190mmHg
或服抗高血压药物）







c
、低
HDL
（
<40mg/dl
）







d
、早发性
CHD
家 族史（直系亲属男≤
55
岁，女≤
65
岁出现
CHD
）






e
、年龄（男
>45
岁，女
>55
岁）

糖尿病已被视为危险与
CHD
等同，如
HDL>60mm/dl
按负危险因子 计算，将
总数减一。

（
2
）
、不同危险因子
LDL
的治疗目标

a
、

C
HD
及危险与
CHD
等同者，< br>LDL
目标
<100mg/dl.
b
、

多种危险因子（
>2
c
、

0-1
种）
，
LDL
目标
<130mg/dl
。

危险因子，
LDL
目标
<160mg/dl
。