血脂异常

2021年2月28日发(作者：产后一年如何减肥)
血脂异常（
dyslipidemia
）指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或 微
溶于水，
在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，
因此，
血脂异常 实际
上表现为脂蛋白异常血症
（
dyslipoproteinemia
）< br>。
血脂异常少数为全身性疾病
所致（继发性），多数是遗传缺陷与环境因素相互作用的结 果（原发性）。血脂
异常可作为代谢综合征的组分之一，
与多种疾病如肥胖症、
2型糖尿病、
高血压、
冠心病、
脑卒中等密切相关。
长期血脂异常可导致动 脉粥样硬化、
增加心脑血管
病的发病率和死亡率。
随着生活水平提高和生活方式改变，
我国血脂异常的患病
率已明显升高。据《中国居民营养与健康现状（
2004
年）》报道，我国成人血
脂异常患病率为
18.6
％，估计患病人数
1.6< br>亿。防治血脂异常对延长寿命、提
高生活质量具有重要意义。

【血脂和脂蛋白概述】

（一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白

血脂是血 浆中的中性脂肪
（甘油三酯和胆固醇）
和类脂
（磷脂、
糖脂、
固醇、
类固醇）的总称。

血浆脂蛋白是由蛋白质
[
载脂蛋白（
a poprotein
，
Apo
）
]
和甘油三酯、胆固
醇、< br>磷脂等组成的球形大分子复合物。
应用超速离心方法，
可将血浆脂蛋白分为
5< br>大类：乳糜微粒（
chylomicron
，
CM
）、极低密度脂蛋白 （
very-low-density
lipoprotein
，
VLDL
）
、
中间密度脂蛋白
（
intermediate-density
lipoprotein
，
IDL
）、低密度脂蛋白（
low- density lipoprotein
，
LDL
）和高密度脂蛋白
（
high- density lipoprotein
，
HDL
）。这
5
类脂蛋 白的密度依次增加，而颗粒
则依次变小。此外，还有脂蛋白（
a
）
[Lp（
a
）
]
。各类脂蛋白上述
4
种成分的组
成及 其比例不同，
因而其理化性质、
代谢途径和生理功能也各有差异
（表
8-4- 1
）
。

载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，
因其与脂质结合在血浆中转 运脂类的功能而
命名。已发现有
20
多种
Apo
。常用的分类法是< br>Alaupovic
提出的
ABC
分类法，
按载脂蛋白的组成分为Apo
A
、
B
、
C
、
D
、
E
。由于氨基酸组成的差异，每一型又
可分若干亚型。例如，
Apo A
可分
AI
、
A
Ⅱ、
A
Ⅳ；
Apo B
可分
B
48
、
B
l00
；
Apo C
可分
C I
、
C
Ⅱ、
C
Ⅲ；
Apo E
有
E I
、
E
Ⅲ等。载脂蛋白除了与脂质结合形成水
溶性 物质、
成为转运脂类的载体以外，
还可参与酶活动的调节以及参与脂蛋白与
细胞膜受体 的识别和结合反应。

（二）脂蛋白及其代谢

人体脂蛋白有两条代谢途径：
外源性代谢途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三
酯在小肠中合成
CM
及其代谢过 程；
内源性代谢途径是指由肝脏合成的
VLDL
转变
为
IDL
和
LDL
，以及
LDL
被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固 醇
逆转运途径，即
HDL
的代谢。

1
．乳糜微粒
CM
颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但
Apo
比例最小。
CM
的主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。由于
CM
颗粒大，不能进
入动脉 壁内，一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；
CM
残粒可被
巨噬细胞表面 受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。

2
．极低密度脂蛋白
VL DL
颗粒比
CM
小，密度约为
1
，也富含甘油三酯，但
所含 胆固醇、磷脂和
Apo
比例增大。
VLDL
的主要功能是把内源性甘油三酯运 送
到体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为
VLDL
水平< br>升高是冠心病的危险因素。

3
．低密度脂蛋白
LDL
颗粒 比
VLDL
小，密度比
VIDL
高，胆固醇所占比例特
别大，
ApoB
100
占其
Apo
含量的
95
％。
LD L
的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，
为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。经过氧化或其他 化学修饰后的
LDL
，具有更
强的致动脉粥样硬化作用。
LDL
为异 质性颗粒，
其中
LDL
3
为小而致密的
LDL
（
s LDL
）
。
由于小颗粒
LDL
容易进入动脉壁内，
且更容易 被氧化修饰，
所以具有更强的致动
脉粥样硬化作用。

4
．
高密度脂蛋白
HDL
颗粒最小，
密度最高，
蛋白质和脂肪含量约各占一半，
载脂蛋白以
Apo
AI
和
Apo
A
Ⅱ为主。
HDL
的生理功能是将外周组织包括动脉壁在
内的胆固醇 转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是
HDL
抗动脉粥样硬化作用的主要 机制。

（三）血脂及其代谢

1
．胆固醇食物中的胆固醇（外源性 ）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷
脂、
胆酸结合成微粒，
在肠黏膜吸收后与长链脂 肪酸结合形成胆固醇酯。
大部分
胆固醇酯形成
CM
，少量组成
VLD L
，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇在肝
和小肠黏膜由乙酸合成而来，
碳水化合 物、
氨基酸、
脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶
A
是合成胆固醇的基质，合成过程受
3
羟基
-3
甲基戊二酰辅酶
A
（
HMG-CoA< br>）还
原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素
D
、
胆酸盐，
储存于组织等。
未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。
排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。

2
．甘油 三酯外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要
成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利 用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪
酸）合成，构成脂蛋白（主要是
VLDL
）后 进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体
恒定的能量来源，它在
LPL
作用下分解为
FFA
供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。
脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为
FF A
和甘油，
进入循环后供其他组织利用。

【病因和发病机制】
< br>脂蛋白代谢过程极为复杂，不论何种病因，若引起脂质来源、脂蛋白合成、
代谢过程关键酶异常或 降解过程受体通路障碍等，均可能导致血脂异常。

（一）原发性血脂异常

家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致。某些突变基因已经阐明，如家
族性
LPL
缺乏症和家族性
Apo
C
Ⅱ缺乏症可因为
CM
、
VLDL
降解障碍引起
I
型或
V
型脂蛋白异常血症；
家族性高胆固醇 血症由于
LDL
受体缺陷影响
LDL
的分解代谢，
家族性
A poB
100
缺陷症由于
LDL
结构异常影响与
LDL
受体 的结合，二者主要表现
为Ⅱ
a
型脂蛋白异常血症等。

大多数原发性 血脂异常原因不明、呈散发性，认为是由多个基因与环境因素
综合作用的结果。临床上血脂异常可常与肥 胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常
或糖尿病等疾病同时发生，
并伴有高胰岛素血症，
这些被认为均与胰岛素抵抗有
关，称为代谢综合征。血脂异常可能参与上述疾病的发病，至少是其危险因 素，
或与上述疾病有共同的遗传或环境发病基础。
有关的环境因素包括不良的饮食习
惯 、体力活动不足、肥胖、年龄增加以及吸烟、酗酒等。

（二）继发性血脂异常
1
．
全身系统性疾病如糖尿病、
甲状腺功能减退症、
库欣综合征、
肝肾疾病、
系统性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂异常。

2
．药物 如噻嗪类利尿剂、
β
受体阻滞剂等。长期大量使用糖皮质激素可促
进脂肪分解、血浆< br>TC
和
TG
水平升高。

【临床表现】

血 脂异常可见于不同年龄、性别的人群，某些家族性血脂异常可发生于婴幼
儿。血脂异常的临床表现主要包 括：

（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变

由于脂质局部沉积所 引起，其中以黄色瘤较为常见。黄色瘤是一种异常的局
限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色， 多呈结节、斑块或丘疹形状，
质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角膜环出现于40
岁以
下，多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。

（二）动脉粥样硬化

脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，
引起早发性和 进展迅速的心脑血管
和周围血管病变。
某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，
甚至心肌梗死。

血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐< br>量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。
严重的高胆固醇血症有时可出现游
走性多关 节炎。严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎，应予重视。

血脂异常可见于不同年龄、性别 的人群。血脂异常可表现为黄色瘤，最常见
的是眼睑周围扁平黄色瘤；
严重的高甘油三酯血症可 产生脂血症眼底改变。
早发
性角膜环出现于
40
岁以下，多伴有血脂异常。脂 质在血管内皮沉积引起动脉粥
样硬化，
引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。血脂异常可作为代
谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病< br>同时存在或先后发生。
严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎，
应予重视。
多
数血脂异常患者无任何症状和异常体征，而于常规血液生化检查时被发现。

【实验室检查】

血脂异常是通过实验室检查而发现、诊断及分型的。

（一）生化检查

测定空腹状态下（禁食
12
～
14
小时）血浆或血清
TC
、
TG
、
LDL-C
和
H DL-C
是最常用的实验室检查方法。
TC
是所有脂蛋白中胆固醇的总和，
T G
是所有脂蛋
白中甘油三酯的总和。
LDL-C
和
HDL-C
分别指
LDL
和
HDL
中的胆固醇含量。

决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。

（二）超速离心技术

是脂蛋白异常血症分型的金标准，
但所要求的仪器设备昂贵，
技术操作复杂，
一般临床 实验室难以做到。

（三）脂蛋白电泳

将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜 微粒、前
β
、
β
和
α
共
4
条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的
CM
、
VLDL
、
IDL
和
LDL
，以及
HDL
。仅为半定量
分析，结果变异较大，目前已 不常应用。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

详细询问 病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关
疾病、引起血脂异常的药物应用史以及 家族史。体格检查须全面、系统，并注意
有无黄色瘤、
角膜环和脂血症眼底改变等。
血 脂检查的重点对象包括：
①已有冠
心病、
脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；
②有高血压、
糖尿病、
肥胖、
吸烟者；
③有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，
尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动
脉粥样硬化证据者；
④有皮肤黄色瘤者；⑤有家族性高脂血症者。
从预防的角度
出发，
建议
20
岁以上的 成年人至少每
5
年测定一次血脂，
建议
40
岁以上男性和
绝 经期后女性每年进行血脂检查；
对于缺血性心血管疾病及其高危人群，
则应每
3
～
6
个月测量一次。首次发现血脂异常时应在
2
～
4
周内 ，再予复查。

（二）诊断标准

根据《中国成人血脂异常防治指南（
2007
年）》，中国人血清
TC
的合适范
围为＜
5.18mmo l/L
（
200mg/d1
），
5.18
～
6.19mmo l/L
（
200
～
239mg/d1
）为边缘
升高，
≥
6.22mmol/L
（
240mg/d1
）
为升高。
血清
LDL-C
的合适范围为
<3.37mmol/L
（
130mg /d1
）
，
3.37
～
4.12mmol/L
（
1 30
～
159mg/d1
）
为边缘升高，
≥
4.14mmo l/L
（
160mg/d1
）为升高。血清
HDL-C
的合适范围为 ≥
1.04mmol/L
（
40mg/dI
），≥
1.55mmol /L
（
60mg/d1
）为升高，
<1.04mmol/L
（
40mg/d1
）为减低。
TG
的合适范
围为
<1.70mmol /L
（
150mg/d1
），
1.70
～
2.25mmol /L
（
150
～
199mg/d1
）为边缘升
高，≥
2.26mmol/L
（
200mg/dI
）为升高。

（三）分类诊断

根据前述系统进行表型分类，并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异 常。对
原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。

【治疗】

血脂和脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关，
TC
、
LDL-C
、
TG
和
VLDL-C
增高是冠心病的危险因素，
其中以
LDL-C
最为重要，
而
HDL-C
则被认为是冠心病
的保护因素。
纠 正血脂异常的目的在于降低缺血性心血管病
（冠心病和缺血性脑
卒中）
的患病率和死亡 率。
自
20
世纪
60
年代以来，
许多研究均证实降低血浆胆
固醇能减少冠心病的发病率和死亡率。
初步研究结果表明，
血浆胆固醇降低
1
％，
冠心病事件发生的危险性可降低
2%
。随着循证医学的发展，大量临床试 验结果
相继面世，
这些临床试验包括冠心病的一级预防和二级预防、
饮食治疗和调脂药
物治疗，
涉及不同类型冠心病患者以及特殊人群
（老年人、
冠状动脉介入治疗 后
患者、糖尿病和高血压患者），为评价各种干预措施、制定群体防治策略以及个
体化治疗方案 提供了科学证据。

（一）治疗原则

1
．继发性血脂异常应以治疗 原发病为主，如糖尿病、甲状腺功能减退症经
控制后，
血脂有可能恢复正常。
但是原发 性和继发性血脂异常可能同时存在，
如
原发病经过治疗正常一段时期后，
血脂异常仍然 存在，
考虑同时有原发性血脂异
常，需给予相应治疗。

2
．治疗措施应是综合性的。治疗性生活方式改变（
therapeutic
Iifestyle
changes
，
TLC
）为首要的基本的治 疗措施，药物治疗需严格掌握指征，必要时考
虑血浆净化疗法或外科治疗，基因治疗尚在探索之中。
3
．防治目标水平治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。
《中 国成人血脂异常防治指南（
2007
年）》建议：

（
1
） 首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结
合血脂水平来综合评估心血管病的发 病危险，
将人群进行血脂异常危险分层
（表
8-4-4
）。危险性越高，则调 脂治疗应越积极。

低危患者指
10
年内发生缺血性心血管病危险性
<5
％；
中危患者指
l0
年内发
生缺血性心血管病危险性为
5
％～
10
％；高危患者为冠心病或冠心病等危症，
10