爱爱医资源 中西医结合内科学 精华笔记

2021年2月28日发(作者：1寸等于多少cm)
中西医结合内科学
(
精华笔记
)
第一单元

呼吸系统疾病

一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）

1
、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰

2
、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。





发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿





每年发病累计
3
个月并连续
2
年或以上。

3
、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期

4
、西医治疗


急性发作期首要治疗是――控制感染→


β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类

5
、中医治疗


风寒犯肺――三拗汤加减


风热犯肺――麻杏石甘汤加减


痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤


痰热郁肺――桑白皮汤


寒饮伏肺――小青龙汤


肺气虚――补肺汤


肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤


肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸

二、支气管哮喘（哮病）

1
、发病机制：

（
1
）体液和细胞免疫共同介导

（
2
）气道慢性炎症――哮喘的本质

（
3
）气道高反应性――共同病理生理特征

（
4
）胆碱能神经功能亢进

2
、中医病机


宿根――宿痰伏肺


病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关

3
、表现


特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难


持续状态：哮喘持续
24
小时


发作时
X
线：可见两肺透光度增加

4
、西医治疗

（
1
）β
2
受体激动剂――首选


沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗

（
2
）茶碱 类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的
cAMP
浓
度，具有气道纤毛 清除功能、抗炎和免疫调节。

（
3
）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上
M
胆碱受体

（
4
）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减
少组胺的 形成

5
、中医治疗


寒哮――射干麻黄汤


热哮――定喘汤


肺虚――玉屏风散


脾虚――六君子汤


肾虚－肾气丸或七味都气丸

三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）

（一）病因病理

1
、病因

（
1
）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌





克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌

（
2
）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高
90%
（
3
）支原体肺炎

（
4
）真菌性肺炎

（
5
）肺炎衣原体肺炎

（
6
）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎

2
、病理


肺炎链球菌肺炎病理改变分期：


充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期

（二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切

（三）表现：

1
、细菌性肺炎

（
1
）肺炎球菌肺炎：


起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰


呼吸困难→休克肺中毒肺


肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音


并发症少见

（
2
）葡萄球菌肺炎


高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭


两肺散在湿啰音


并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸

（
3
）克雷伯杆菌肺炎


起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀


可有典型的肺实变体征


并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克

（
4
）军团菌肺炎


轻者流感症状，早期可有消化道症状


急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例


并发症：早期多系统受累是本病的特点

2
、病毒性肺炎



阵发性干咳。
（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡



严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征



并发症：少见

3
、支原体肺炎



持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状



咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大

4
、真菌性肺炎

（
1
）肺放线菌病


起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰


痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”


贫血、消瘦、杵状指


并发症：脓胸和胸壁瘘管

（
2
）肺念珠菌病


支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；


肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味


并发病多发性脓肿

5
、肺炎衣原体肺炎


表现轻，咽痛，干咳，可持续数月

6
、非感染性肺炎

（
1
）放射性肺炎


刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重


放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着


并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病

（
2
）吸入性肺炎


咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急


急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音

（四）治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选

1
、细菌性肺炎

（
1
）肺炎球菌肺炎――首选青霉素
G
（
2
）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素

（
3
）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素
+
氨基糖苷类

（
4
）军团菌肺炎――首选红霉素

2
、病毒性肺炎――抗病毒

3
、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类

4
、真菌性肺炎――抗真菌

5
、肺炎支原体肺炎――首选红霉素

6
、非感染性肺炎

（五）中医治疗


邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮


痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤


热闭心神――清营汤


阴竭阳脱――生脉散合四逆汤


正虚邪恋――竹叶石膏汤

四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）

（一）病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死






三种病理变化多同时存在


病理过程：表现为破坏与修复同时进行

（二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝

（三）治疗

具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺

最常用的抗结核药――异烟肼

主要不良反应为第
VIII
对颅N
损害的氨基酸苷类：链霉素

（四）中医治疗


肺阴亏损――月华丸


阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散


气阴耗伤――保真汤


阴阳两虚――补天大造丸

五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）

――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移

（一）病理

1
、解剖学分类：


中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌
3/4

周围型肺癌

2
、组织学分类

（
1
）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）――恶性程度最高

（
2
）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）――最常见的类型

（
3
）腺癌

（
4
）细支气管－肺泡癌

（
5
）大细胞癌（大细胞未分化癌）

（
6
）鳞腺癌

（二）诊断



早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血



中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征



晚期，恶病质


诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查

六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）

（一）病因


最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

（二）表现

1
、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力

2
、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因


缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状

体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象

主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、


酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、
DIC
七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）

（一）病因


最常见的――慢性阻塞性肺疾病

（二）中医病机


病位在肺，与脾、肾、心关系密切


本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮

（三）血气分析


I
型呼衰：
PaO2<60, PaCO2
≤
40
II
型呼衰：
PaCO2
＞
50
和（或）
PaO2<60

代偿性呼酸：
PaCO2
升高 ，
pH
正常，
HCO3-
升高


失代偿性呼酸：
PaCO2
升高，
pH
＜
7.35
（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气


I
型呼衰：给予高浓度（＞
35%
）吸氧


II
型呼衰：给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低

第二单元

循环系统疾病

一、心功能不全

（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足

1
、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）

2
、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）

3
、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄


右心后负荷增加――阻塞性肺气肿


左心后负荷增加――回心血量增加

4
、严重心律失常――如快速性心律失常

（二）左心衰

――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主

1
、症状：劳力性呼吸困难――最早症状





心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

2
、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率 加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，
交替脉

（三）右心衰

――以体循环静脉瘀血表现为主

1
、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛


少尿及呼吸困难

2
、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝
-
颈静脉反流征
+
，水肿





胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水


鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高

（四）治疗

1
、利尿剂――小剂量，逐渐加量


急性肺水肿――首选速尿


充血性心衰时不宜用――甘露醇

2
、血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）

3
、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤


禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞


不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见


中毒处理：停药







快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠















低钾――补钾







缓慢性心律失常――阿托品

二、心律失常

（一）快速性心律失常

1
、室上性心动过速

――颈动脉按摩能使心率突然减慢

表现：心率快规则，
P
波出现< br>QRS
之后，
ST
段与
T
波可无变化

2
、早搏

（
1
）房早：提早出现的
P
’
；
P
’
R
＞
0.12
；
QRS
正 常；代偿期间歇多不完全

（
2
）房室交界性早搏：提前出现的
QR S
，其前无相关
P
波；
QRS
形态正常；
代偿间歇多完全< br>
（
3
）室性期前收缩：
QRS
提早出现，畸形、宽大，其前 无相关
P
波；
T
波亦
异常宽大；代偿间歇完全

3
、室性心动过速（室颤）
：
QRS
畸形，
T
波方向与
QRS
主波方向相反；没有
P
波；频率
150
－
220< br>次
/
分

――是电复律的绝对适应证

4
、 房颤：房颤心室率快而不规则；
QRS
波和
T
波形状变异。

――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄

5
、房扑：
P
波消失，代之以
F
波；
QRS
波和
T
波形态正常

（二）缓慢性心律失常

1
、窦缓：心率
40
－
6 0
次
/
分；常伴窦性心律不齐




治疗：＜
40
次
/
分――阿托品

2
、房室传导阻滞

（
1
）
I
度房阻：窦 性
P
波，其后有
QRS
；
P-R
间期延长＞
0.2
（
2
）
II
度房阻


I
型：< br>P
－
R
期延长，
R
－
R
缩短，直到
P
波后无
QRS
出现


II
型：
P－
R
间期固定；
P
波突然不能下传而
QRS
波脱漏



治疗：异丙肾；阿托品

（
3
）
III
度房阻：窦性
P
波，
P
－
P
间 隔规则；
P
波与
QRS
无固定关系；心房
率＞心室率；心室心律由交 界区或心室自主起搏点维持。

3
、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作 时窦房阻滞或窦性停
搏；动过缓与心动过速交替出现


治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾

三、心脏骤停

（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症


左室射血分数低于
30%
是猝死的最强预测因素

（二）治疗：


首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅


1
、除颤和复律



室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤


2
、药物



利多卡因――利于心脏保持电的稳定性


难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮




急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂



缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品


肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药


异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓


3
、复苏



能否成功的关键――恢复有效心律



基础复苏的目的――建立人工循环



心肺复苏最后成败的关键――脑复苏

四、原发性高血压




血压调节机制：





急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现





慢性调节：通过肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统及肾脏对体液容量< br>的调节来完成

（一）病理


早期主要变化――周身小动脉痉挛


持续多年后，病变最显着的是――肾细小动脉硬化

（二）表现

1
、原发性醛固酮增多症


主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症

2
、皮质醇增多症可见： 尿中
17-
羟类固醇聝
17-
酮类固醇增高

（三）并发症


我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外


急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症

（四）治疗

急症――首选

硝普钠

2
、常用药：利尿剂；β
-
受体阻滞剂；
CCB
；
ACEI
；
ARB3
、应 用：

1
）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂

2
）轻中度肾功能不全――用
ACEI
；

3
）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶

4
）糖尿病――用
ACEI
和α受体阻滞剂

5
）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂

6
）高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂

7
）妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用
ACEI
、
ARB
8
）脑动脉硬化――用
ACEI
、
CB
9
）中年 舒张期高血压――长效
CCB
、
ACEI
、α受体阻滞剂

10
）合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂

11
）痛风――不用利尿剂

12
）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类
CCB
五、冠心病

六、心绞痛

（一）表现

1
、劳力型心绞痛典型心电图改变：


ST
段水平或下斜型下降，
T
波倒置或低平，发作缓解后恢复。

2
、典型心绞痛发作的症状：


劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后
3
分钟内缓解

3
、变异性心绞痛的主要特征：


心绞痛发作时
ST
段抬高

4
、心肌损伤的心电图特征：
ST
段弓背型抬高

（二）治疗

1
、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量

2
、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量

3
、地尔硫
?
――扩张冠状动脉，增加心肌供氧

4
、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药

七、心肌梗死

（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化

（二）表现


急性心梗早期（
24
小时）死因主要是――心律失常


心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速

1
、心电图：ST
段呈弓背向上型抬高，病理性
Q
波，
T
波倒置


I
、
aVL
、
V5
－
7
出现异 常
Q
波，
ST
段抬高→前壁心梗


V1
－
5
出现异常
Q
波，
ST
段抬高→急性间隔心梗


室速、室颤多见于――广泛前壁心梗


III
度房室传导阻滞多见于――下壁心梗

2
、血清检查


AST
变化：
6
－
10
小时开始升高，
24
－
48
小时达高峰，持续
3
－
5
天


LDH
变化：
6
－
10
小时开始↑，
3 6
－
48
小时达高峰，持续
7
－
14
天

（三）溶栓

适应证；禁忌证

八、风湿性心脏瓣膜病

（一）病因


单纯性二尖瓣狭窄最常见


咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件

（二）表现

1
、二尖瓣狭窄

症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰）
，咳咳嗽，右心衰

体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。




左心房增大。

2
、二尖瓣关闭不全

症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血

体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；


心尖部
III
级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音


左房左室增大

3
、主动脉瓣狭窄

症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征

体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性 ，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主
动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导

4
、主动脉瓣关闭不全

症状：多无症状

体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大


心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心


心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；


主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音


可有动脉枪击音及杜氏双重杂音

5
、联合瓣膜病

6
、并发症：心衰――风心病最常见的并发症和致死原因


心律失常――以房颤最常见


栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤


感染性心内膜炎――多见于风心病早期


肺部感染

脉压增大可出现――水冲脉

左室功能不全可出现――交替脉

引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全

引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄

动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音

风心病二尖瓣狭窄→
Graham-Stell
杂音

第三单元

消化系统疾病


一、慢性胃炎

（一）病理：炎症；萎缩；化生

（二）病因



幽门螺杆菌感染


免疫因素――慢性胃体炎的主要原因

（二）胃镜表现

1
、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形 成红白相间征象，
粘膜粗糙不平，有出血点



组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润

2
、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生


组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生

二、消化性溃疡（胃溃疡
GU
；十二指肠溃疡
DU
）

命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与

（一）病因


胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡

（二）病理


GU
可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见


DU
多发生于十二指肠球部

（三）表现

――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性


GU
――餐后
1
小时内发生疼痛


DU
――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛

并发症：上消化道出血――最常见





穿孔





幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起





癌发

影像：龛影――直接征象；痉挛性切迹――间接征象

化验：胃溃疡――胃液酸度↑↑


DU
――胃酸↑，胃泌素↑


胃泌素瘤（卓－艾综合征）――胃酸↑↑，胃泌素↑↑

（四）治疗


三联疗法：铋剂
+
克拉霉素
+
甲硝唑


四联疗法：质子泵抑制剂
+
铋剂
+
克拉霉素
+
甲硝 唑

三、胃癌

――居消化道肿瘤死亡原因第一位

（一）病因


幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素


癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；







胃溃疡；巨大粘膜皱襞症

（二）病理

1
、部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁）
，次贲门部

2
、形态分型

（
1
）早期胃癌：粘膜及粘膜上层

（
2
）中晚期胃癌：侵及肌层或全层


（蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）

3
、组织分型


根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌


根据分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌


根据生长方式分：膨胀型；浸润型


根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌

（三）转移途径：直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植

（四）中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切

（五）表现


上腹痛－最常见的症状

并发症：出血；梗阻；穿孔

伴癌综合征：血栓性静脉炎

四、肝硬化

（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病

（二）表现

1
、代偿期：乏力，食欲减退

2
、失代偿期：

（
1
）肝功能减退症状；

（
2
）门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水




腹水――代偿功能减退最突出体征

（三）并发症：上消化道出血――最常见


肝性脑病――最严重的并发症


自发性腹膜炎


原发性肝癌


肝肾综合征


电解质和酸碱平衡紊乱

五、原发性肝癌

（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染

（二）病理：肝细胞型；胆管细胞型；混合型

（三）转移途径：肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移

（四）表现


肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）


肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；

并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血

（五）诊断标准：
AFP
＞
400





异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值